感染性休克诊疗要点与病例分析（2025指南）

admin 2025-06-10 19:14:04 43 0

基于最新中外指南及急诊临床实践的系统阐述

Sepsis-3 2025更新 1/3/6小时Bundle 真实抢救病例

感染性休克诊疗要点

病因与发病机制

主要病原体分布

革兰阴性菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌） >50%

革兰阳性菌（金葡菌、肺炎链球菌）

真菌

核心发病机制

微生物毒素触发

内毒素→激活免疫细胞→释放TNF-α、IL-1等炎症因子

微循环障碍

内皮损伤导致血管通透性增加、有效循环血量不足

线粒体功能障碍

细胞氧利用率下降，乳酸堆积

临床表现与诊断

诊断标准（Sepsis-3 2025更新）

疑似感染

SOFA评分≥2分

持续低血压（MAP<65mmhg）需液体复苏后仍依赖血管活性药物维持血压（去甲肾上腺素>0.1μg/kg/min）

关键症状表现

系统	表现
循环	皮肤花斑、肢端湿冷、毛细血管再充盈>3秒
呼吸	呼吸急促（>22次/分）、低氧血症（SpO₂<90%）<>
肾脏	少尿（<0.5ml>
神经系统	意识模糊（GCS≤12分）或烦躁

集束化治疗（1/3/6小时Bundle）

1小时目标

血乳酸测定 + 血培养（2套）
广谱抗生素静脉输注（首剂在识别后1h内）
晶体液快速输注30ml/kg（如无心衰）

3小时目标

中心静脉置管（监测CVP、ScvO₂）
纠正低血压（MAP≥65mmHg）

6小时目标

血管活性药物调整（去甲肾上腺素为首选）
重复乳酸测定（较基线下降≥10%）

抗感染治疗

经验性方案

社区获得性

哌拉西林/他唑巴坦 4.5g IV q6h + 阿奇霉素 500mg IV q24h

院内感染

美罗培南 2g IV q8h（延长输注3h） ± 万古霉素 15-20mg/kg IV q8-12h

目标治疗与疗程

根据药敏降阶梯（如ESBL+菌换头孢他啶/阿维巴坦 2.5g IV q8h）

疗程

一般7-10天，合并多器官衰竭者延长至14天

器官功能支持

循环支持

去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min） + 血管加压素（0.03U/min）

呼吸支持

PaO₂/FiO₂<150时启动保护性通气（潮气量6ml>

肾脏支持

连续肾替代治疗（CRRT）指征：K⁺>6mmol/L或pH<7.15<>

鉴别诊断

疾病	鉴别要点	关键检查
心源性休克	颈静脉怒张、BNP>500pg/ml	心脏超声（EF<40%）<>
低血容量休克	出血/脱水史、Hb进行性下降	CVP<5mmhg、补液后血压回升<>
过敏性休克	接触过敏原、荨麻疹、气道水肿	血清类胰蛋白酶升高
肾上腺危象	长期激素使用史、皮肤色素沉着	随机皮质醇<15μg>

感染性休克抢救病例（58岁男性）

基本信息

主诉

高热伴腹痛12小时，意识模糊2小时

既往史

2型糖尿病（胰岛素治疗）、胆石症

过敏史

无

现病史与查体

现病史

12小时前进食油腻食物后突发上腹痛，体温39.8℃，自行服用"布洛芬"无缓解；2小时前出现谵妄、尿量减少（约20ml/h）

查体

T 38.9℃（腋下） P 142次/分 R 28次/分 BP 78/40mmHg（袖带）

皮肤湿冷，巩膜黄染，Murphy征（+），肠鸣音消失，GCS 10分（E3V2M5）

辅助检查

项目	结果	提示意义
血常规	WBC 24.7×10⁹/L（N 92%），Plt 45×10⁹/L	严重感染
血气分析	pH 7.18，Lac 6.8mmol/L，BE -12	代谢性酸中毒
肝功	TBil 98μmol/L，DBil 80μmol/L	梗阻性黄疸
腹部CT	胆总管结石（1.2cm），胆囊周围积液	急性胆管炎
血培养	大肠埃希菌（ESBL+）（后回报）	耐药菌感染