V稳可信（万古霉素）

1. 常规剂量与用法

• 负荷剂量：25 mg/kg（实际体重），静脉输注时间≥1小时，用于重症感染或首次给药

• 维持剂量：15-20 mg/kg，q12h，根据血药浓度调整。目标谷浓度需维持15-20 mg/L（脓毒症合并血流感染时建议15-20 mg/L）

2. 血液透析患者的调整

• 透析后给药：因血液透析可清除30%-50%的万古霉素，建议在每次透析结束后立即补充单次剂量（15 mg/kg）

• 监测要点：

• 透析日需在透析前、后分别监测血药浓度

• 需警惕耳肾毒性，尤其联合其他肾毒性药物时

M美罗培南

1. 常规剂量与用法

• 标准剂量：1 g q8h，静脉输注时间≥3小时（延长输注可优化PK/PD，尤其对多重耐药菌）

• 重症感染或高耐药风险：可增至2 g q8h（需根据肾功能调整）

2. 血液透析患者的调整

• 剂量调整：每次透析后给予0.5 g q24h（因透析可清除约60%药物）

• 输注时间：推荐延长至3小时以维持有效血药浓度

• 注意事项：

• 无需根据透析时间额外补充剂量，但需监测癫痫风险（尤其合并CNS疾病者）

T泰能（亚胺培南/西司他丁）

1. 常规剂量与用法

• 标准剂量：0.5 g q6h或1 g q8h，静脉输注时间≥1小时（重症感染建议延长输注至2-3小时）

• 肾功能正常者：每日总量不超过4 g或50 mg/kg（择低者）

2. 血液透析患者的调整

• 透析日剂量：每次透析后给予0.5 g q12h（透析清除率约70%，需补充剂量）

• 非透析日剂量：0.5 g q12h（肌酐清除率≤20 mL/min时）

• 禁忌证：肌酐清除率≤5 mL/min且未透析者禁用

• 特殊警告：癫痫风险显著升高，需避免超量使用并监测神经系统症状

H血液透析时机与用药关系

1. 万古霉素：需在透析后立即给药，避免药物被清除

2. 美罗培南/泰能：

• 常规安排在透析结束后给药（补充透析清除部分）

• 若透析日无法调整给药时间，需在透析前2小时完成输注，并在透析后补充50%剂量

G指南与循证依据复盘

1. 万古霉素：2025版《透析用药指南》强调谷浓度监测与透析后剂量补充的必要性

2. 美罗培南：2024年《新生儿脓毒症指南》扩展至成人推荐，提出延长输注策略；2023年研究支持其对产KPC酶菌株的联合治疗价值

3. 泰能：2024年《脓毒症性凝血病共识》警示其神经毒性风险，强调肌酐清除率≤20 mL/min时需减量50%

S临床用药流程总结

注：以上方案需结合具体病原学结果、局部耐药谱及患者个体化因素（如体重、残余肾功能）动态调整。建议联合临床药师进行血药浓度监测（TDM）与剂量优化。