急性荨麻疹病因机制、诊疗指南与危重病例抢救
基于2022-2025版中外指南及急诊实践的系统解析
一、急性荨麻疹病因机制与诊疗指南
（一）病因与发病机制
1. 免疫机制
• IgE介导型（占70%以上）：过敏原（如食物、药物）结合肥大细胞表面IgE，触发组胺、白三烯释放
• 非免疫机制：NSAIDs、阿片类药物直接刺激肥大细胞脱颗粒；补体激活诱导C3a/C5a产生
2. 核心病因
• 感染（儿童首位病因，占41%）：病毒（EBV、B19）、细菌（链球菌）、寄生虫
• 药物（成人常见）：抗生素（β-内酰胺类）、NSAIDs、生物制剂
• 特发性（约20%）：无法明确诱因
（二）诊疗指南（2022-2025版中外共识）
1. 诊断标准
• 必备：突发风团（24小时内消退）+瘙痒
• 辅助检查：血常规（嗜酸粒细胞↑提示过敏）、CRP（感染或重度炎症标志）；皮肤点刺试验（急性期后排查过敏原）
2. 分级治疗方案
| 严重度 | 临床表现 | 一线治疗 | 二线/升级治疗 |
|---|---|---|---|
| 轻度 | 局限风团，瘙痒 | 二代抗组胺药：西替利嗪10mg qd 或 氯雷他定10mg qd | - |
| 中度 | 全身风团，轻度呼吸困难 | 二代抗组胺药 剂量加倍（如西替利嗪20mg qd） | 短期口服激素：泼尼松0.5mg/kg/d × 3天 |
| 重度/危重 | 喉头水肿、休克、喘鸣 | 1. 肾上腺素0.3-0.5mg IM（大腿外侧） 2. 甲泼尼龙40-80mg IV 3. H1/H2阻滞剂联用（苯海拉明50mg IV + 雷尼替丁50mg IV） | 气管插管（喉梗阻时） |
注：激素疗程≤7天；抗组胺药无效时考虑奥马珠单抗（300mg SC/月）
3. 治疗关键点
肾上腺素为抢救首选
肌注吸收速度优于皮下注射，5分钟内起效
双抗组胺联用
H1+H2受体拮抗剂较单用疗效提升30%
（三）鉴别诊断
| 疾病 | 核心特征 | 鉴别依据 |
|---|---|---|
| 过敏性休克 | 低血压（收缩压<90mmhg）、意识障碍<> | 血流动力学障碍为标志 |
| 荨麻疹性血管炎 | 风团>24小时、消退留瘀斑、烧灼感 | 病理示白细胞碎裂性血管炎 |
| 接触性皮炎 | 边界不清红斑、水疱 | 有致敏物接触史，斑贴试验阳性 |
| 肥大细胞增多症 | Darier征（摩擦后风团）、骨损害 | 血清类胰蛋白酶持续↑ |
注意：腹痛型荨麻疹需与急腹症鉴别：儿童以腹痛/腹泻为主（44%），成人以胸闷/气促为主（32%）
二、急性荨麻疹危重抢救病例分析
病例资料
基本信息
性别/年龄：男，42岁
职业：建筑工人
过敏史：海鲜过敏史，青霉素过敏（皮疹史）
既往史：慢性荨麻疹未规律治疗
主诉与现病史
主诉：全身风团伴喉部紧缩感1小时，晕厥1次
现病史：午餐进食海鲜后突发弥漫性红色风团，融合成片，瘙痒剧烈；进行性声嘶、吞咽困难，伴一过性意识丧失
查体
生命体征
BP 80/50mmHg，HR 128次/分，SpO₂ 92%（未吸氧）
头颈部
面部及口唇水肿，喉部喘鸣音
皮肤
全身弥漫性风团（直径>10cm）
抢救经过（分阶段）
初始复苏（0-10分钟）
黄金时间• 肾上腺素0.5mg IM（大腿外侧）
• 建立双静脉通路：生理盐水500ml快速输注
• 高流量吸氧（10L/min），备气管插管包
药物联用（10-30分钟）
• 甲泼尼龙80mg IV（抑制炎症级联）
• 苯海拉明50mg IV + 雷尼替丁50mg IV（双重阻断组胺受体）
• 血压监测：5分钟后BP升至95/60mmHg，追加肾上腺素0.3mg IM
稳定后处理（30-60分钟）
• 实验室检查：WBC 15.2×10⁹/L（中性粒88%），CRP 48mg/L（提示感染诱发）
• 床旁超声：排除喉头水肿进展
• 转入ICU监测24小时（预防双相反应）
转归与出院方案
转归
• 24小时：风团消退80%，未行气管插管
出院方案
• 西替利嗪20mg qd × 7天 → 减至10mg qd维持
• 避免海鲜、阿司匹林；随身携带肾上腺素笔
经验总结（急诊视角）
1. 机制复盘
海鲜过敏原激活IgE通路 → 肥大细胞脱颗粒 → 组胺释放 → 血管通透性↑ + 支气管痉挛 → 休克三联征（低血压、缺氧、意识障碍）
2. 决策复盘
关键决策
肾上腺素及时性
首剂5分钟内给予，避免气道完全梗阻
药物协同
激素与抗组胺协同
较单用H1拮抗剂有效率提升40%
感染干预
CRP>40mg/L联合WBC↑
加用头孢呋辛1.5g IV q8h抗感染
3. 预警指标
喉喘鸣+低氧（SpO₂<92%）<>
气管插管绝对指征，延迟操作死亡率增加6倍
双相反应风险
首剂肾上腺素后症状复发率12%，需监护≥24小时
指南更新要点
2025版中国指南强调无激素常规治疗，但危重病例中激素可降低复发率（70.8% → 9.2%）
多学科协作建议
急诊科-皮肤科-过敏免疫科联合随访，完善过敏原检测及奥马珠单抗生物制剂评估
标签： 荨麻疹
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