高乳酸血症的病理生理、临床管理与急诊救治进展

admin 2025-07-17 09:27:26 12 0

从基础到临床实践

引言

高乳酸血症（Hyperlactatemia）作为急诊科常见的代谢危象之一，是指血液中乳酸水平异常升高（通常≥2 mmol/L）的病理状态。

这一现象不仅反映了机体细胞水平能量代谢障碍，更是组织低灌注和缺氧的重要生物标志物。

本综述整合最新指南（如2025年罕见病诊疗指南）及近两年临床研究证据，从病理生理、诊断标准、临床管理和特殊情境等方面进行全面阐述，旨在为急诊科医师提供循证导向的临床决策框架。

1. 病理生理与分类

1.1 乳酸代谢的生理学基础

乳酸是葡萄糖无氧酵解的终产物，在生理条件下主要来源于骨骼肌、脑组织、红细胞和皮肤。正常成人每日乳酸产量约为15-20 mmol/kg，其代谢清除主要依赖于肝脏（60-70%）和肾脏（25-30%）的糖异生途径。

1.2 高乳酸血症的发生机制

A型（缺氧相关型）

组织低灌注或氧供不足导致细胞被迫依赖无氧酵解供能，同时因还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）积累抑制丙酮酸进入三羧酸循环。

全身性灌注不足：脓毒性休克、心源性休克、低血容量性休克
局部缺血：肠系膜缺血、肢体缺血、微循环障碍

B型（非缺氧相关型）

源于代谢障碍或细胞功能紊乱，组织氧合可能正常。

B1型：肝衰竭、肾衰竭、糖尿病、恶性肿瘤
B2型：双胍类药物、NRTIs、β2受体激动剂、对乙酰氨基酚

2024年研究进展

线粒体丙酮酸载体（MPC）功能异常被证实与二甲双胍相关乳酸酸中毒（MALA）密切相关。非酒精性脂肪肝病（NAFLD）研究中发现，肝细胞脂肪变性可诱导乳酸生成增加，并通过组蛋白乳酸化修饰促进炎症因子表达。

1.3 乳酸酸中毒的界定

当高乳酸血症进展至严重影响酸碱平衡时（通常乳酸≥4-5 mmol/L且动脉血pH<7.35），即发展为乳酸酸中毒（Lactic Acidosis）。2024年FAERS数据库药物警戒研究显示，在药物诱导的乳酸酸中毒（MILA）病例中，28天死亡率高达36%。

2. 诊断标准

2.1 实验室诊断标准

根据多中心研究及指南更新，目前高乳酸血症分级标准如下：

分级	动脉血乳酸(mmol/L)	pH值	临床意义
正常	<2.0	≥7.35	正常代谢状态
轻度升高	2.1-4.9	≥7.35	早期代偿期，需动态监测
中度升高	5.0-9.9	7.25-7.35	组织灌注不足，需紧急干预
重度升高	≥10.0	<7.25	多器官衰竭高风险，死亡率>80%

2025年《86个罕见病病种诊疗指南》强调，先天性代谢缺陷导致的高乳酸血症需采用差异化诊断阈值（如静息乳酸>3 mmol/L即视为异常）。

2.2 临床评估与鉴别诊断

急诊评估需遵循"三重评估法"：

灌注状态评估

MAP
尿量
皮肤花斑
毛细血管再充盈时间(CRT)

潜在病因筛查

感染指标(PCT、IL-6)
肝肾功能
心肌酶谱
毒物筛查

代谢代偿能力

动脉血气
阴离子间隙AG
电解质动态变化

关键鉴别诊断包括：

酮症酸中毒

血糖升高、血酮阳性、AG增高，但乳酸通常<4 mmol="">

尿毒症酸中毒

BUN/Cr显著升高、AG正常或轻度增高

中毒性酸中毒

甲醇/乙二醇中毒致AG和渗透压间隙双增高

D-乳酸酸中毒

见于短肠综合征，需特殊检测方法

2025年重要更新

SOFA评分联合乳酸动态清除率（尤其6小时清除率<30%）被推荐作为预后评估金标准，优于单一乳酸值。<>

3. 病因与危险因素

3.1 疾病相关因素

感染性疾病

脓毒症（微循环障碍及细胞线粒体功能抑制）占急诊高乳酸血症病例的60%以上。革兰阴性菌内毒素直接抑制呼吸链复合物I。

心血管急症

急性心衰（心输出量下降）、肺栓塞（右心衰竭）、心包填塞（舒张受限）。

腹部危重症

肠缺血（肠系膜动脉栓塞/血栓形成）、急性胰腺炎（炎症因子风暴）。

代谢性疾病

糖尿病酮症酸中毒（约30%合并高乳酸血症）、甲状腺危象（代谢亢进）。

3.2 药物与毒物相关因素

药物类别	代表药物	致高乳机制	风险级别
双胍类降糖药	二甲双胍	抑制线粒体电子传递链复合物I	高风险（尤其eGFR<45）<>
核苷类逆转录酶抑制剂	司他夫定、齐多夫定	抑制线粒体DNA聚合酶γ	中高风险
抗生素	利奈唑胺	抑制线粒体蛋白合成	高风险（>7天使用）
β2受体激动剂	沙丁胺醇	激活骨骼肌糖酵解	剂量依赖性

2025年FAERS数据库分析

二甲双胍相关乳酸酸中毒（MALA）占药物诱导型病例的68.7%，但值得注意的是，氨氯地平和沙丁胺醇的关联信号强度（ROR=12.4）首次进入前十。

4. 治疗策略

4.1 急诊科处理流程

黄金时间原则：确立"6小时目标导向治疗"

0-1小时

建立静脉通路
完成血乳酸初测
初步复苏（晶体液10-20mL/kg）

1-2小时

明确病因
启动针对性治疗（如脓毒症患者抗生素使用）

2-6小时

达到乳酸清除率≥30%
MAP≥65mmHg
尿量≥0.5mL/kg/h

4.2 具体治疗方法

4.2.1 病因治疗

脓毒症

1小时内广谱抗生素（覆盖G-杆菌及厌氧菌）+感染源控制

心源性休克

正性肌力药（多巴酚丁胺优于肾上腺素）+机械循环支持（IABP/ECMO）

4.2.2 代谢纠正治疗

碳酸氢钠争议

仅推荐pH<7.15时小剂量使用（1-2meq>

血液净化

CVVH模式：推荐高通量（35-45mL/kg/h）联合碳酸氢盐置换液

药物类别	代表药物	剂量方案	证据等级
血管活性药	去甲肾上腺素	0.05-3 μg/kg/min	ⅠA
强心药	多巴酚丁胺	2-20 μg/kg/min	ⅡaB
碱化剂	碳酸氢钠	1-2 mEq/kg IV，可重复	ⅡbC

4.3 新兴治疗探索

线粒体靶向治疗

Elamipretide（SS-31肽）通过靶向结合心磷脂，稳定线粒体膜结构，目前处于Ⅱ期临床试验。

免疫代谢调节

PD-L1抑制剂在肿瘤模型中被证实可逆转Warburg效应，降低乳酸生成。

肠道微生物干预

益生菌（如植物乳杆菌）调节肠道菌群，减少D-乳酸生成，对短肠综合征患者有效。

5. 预后与特殊考虑

5.1 预后指标

独立危险因素

6小时<30%<>

乳酸清除率

>1 μg/kg/min

去甲肾上腺素剂量

AUC 0.93

LACS评分预测效能

5.2 特殊人群管理

慢性肝病患者

肝硬化患者基础乳酸水平可轻度升高（2-3 mmol/L），需设立个体化基线值。

恶性肿瘤患者

靶向治疗（如mTOR抑制剂）可能改善乳酸代谢。注意区分肿瘤溶解综合征与高乳酸血症。

5.3 预防策略

药物风险管理：二甲双胍在eGFR 30-45 mL/min/1.73m²时剂量减半，
<30时停用<>
围手术期优化：高危手术中维持MAP≥80mmHg（基础高血压者需更高）
代谢监测技术：实时组织乳酸监测（微透析导管）在心脏术后患者中应用

6. 总结

高乳酸血症在急诊医学中扮演着"代谢哨兵"的角色，其动态演变不仅反映组织氧合状态，更是细胞能量危机的重要信号。

在临床实践中，急诊科医师需掌握"三重评估法"（灌注评估、病因筛查、代谢代偿评估），并重视"隐匿性休克"的识别——这类患者血压正常但乳酸>4 mmol/L，病死率可达15%。

在治疗方面，病因导向的精准干预是成功关键，同时应把握"6小时黄金时间窗"，以乳酸清除率≥30%作为复苏有效性的敏感指标。

"未来属于那些在暗夜中能看清前路的人。"在急诊科的战场上，高乳酸血症正是那盏指引我们穿透生命迷雾的明灯，而科学认知与精准干预则是照亮患者生路的不灭火种。

参考文献

国家卫健委. 86个罕见病病种诊疗指南(2025年版). 2025.
Qian J, et al. 严重高乳酸血症患者的临床特征及预后分析. 临床急诊杂志. 2021.
Zhang Y, et al. Risk of medication-induced lactic acidosis. Front Pharmacol. 2025.
Chen Z, et al. 乳酸及乳酸化修饰在NAFLD中的研究进展. 世界华人消化杂志. 2024.
Haas SA, et al. Hyperlactatemia and lactate kinetics in critical illness. Crit Care Med. 2023.