糖尿病酮症酸中毒（DKA）急诊管理综述
从病理生理到临床实践（2025）
整合近3年国际指南核心更新，侧重急诊场景应用
定义与流行病学
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由绝对或相对胰岛素缺乏引发的急性代谢紊乱，特征为：
高血糖（血糖通常＞250 mg/dL）
代谢性酸中毒（动脉血pH＜7.3，HCO₃⁻＜18 mmol/L）
酮血症
流行病学特点：
主要发生于1型糖尿病（T1DM）患者
约10%-30%的DKA见于2型糖尿病（T2DM），尤其是"酮症倾向糖尿病"（Flatbush型）
SGLT2抑制剂相关DKA因血糖水平可正常或轻度升高（血糖＜250 mg/dL），成为急诊科诊断难点
病理生理与分型
核心机制："三重打击"
胰岛素缺乏+反调节激素升高
胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇→脂肪分解加速→游离脂肪酸（FFA）释放入肝
FFA在肝线粒体β氧化
生成酮体（β-羟丁酸、乙酰乙酸），酮体蓄积引发阴离子间隙增高型代谢性酸中毒
高血糖渗透性利尿
严重脱水、电解质丢失（钾、钠、氯）
特殊亚型
正常血糖型DKA
见于SGLT2抑制剂使用、妊娠或酗酒者，血糖＜250 mg/dL，易漏诊
酮症倾向T2DM
多见于非裔人群，β细胞功能急性衰竭但后续可恢复
临床表现
典型三联征
高血糖症状
多尿、烦渴、体重下降
酸中毒表现
Kussmaul呼吸（深快呼吸）、呼气丙酮味（烂苹果味）
胃肠道反应
恶心、呕吐、腹痛（儿童尤著）
危重警示征
意识障碍（嗜睡→昏迷）、低血压、心动过速提示休克
儿童脑水肿：头痛、意识波动、呼吸暂停（病死率20%-50%）
诊断标准（ADA 2025 & IDF 2025更新）
| 指标 | 诊断阈值 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 血糖 | ≥200 mg/dL（正常血糖DKA可＜200） | SGLT2抑制剂使用者需警惕 |
| 动脉pH | ＜7.3 | 静脉血pH≈动脉pH-0.03 |
| 血酮（β-羟丁酸） | ≥3 mmol/L | 尿酮假阴性率较高 |
| 阴离子间隙 | ＞12 mmol/L | 计算：Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻) |
注：IDF 2025强调所有急诊不明原因酸中毒患者均应检测血酮，尤其伴呕吐或脱水者。
急诊处理流程（阶梯式管理）
1 液体复苏：优先纠正低灌注
第1小时：0.9%生理盐水 15-20 mL/kg（成人1-1.5 L，儿童10 mL/kg）
后续方案：
血钠正常/升高：0.45%盐水 250-500 mL/h × 4h
血钠降低：0.9%盐水维持
血糖降至200 mg/dL时：加5%葡萄糖+0.45%盐水，维持血糖150-200 mg/dL
2 胰岛素治疗：持续静脉输注
起始时机：血钾≥3.3 mmol/L（低于此值需先补钾）
方案：
负荷量：普通胰岛素 0.1 U/kg IV
维持量：0.1 U/kg/h 持续静滴，直至酮症清除（β-羟丁酸＜0.6 mmol/L）
过渡期：酮症清除后，改为皮下注射（基础胰岛素+餐时胰岛素），静脉胰岛素至少重叠2-4小时
3 电解质管理：重点关注血钾
初始血钾可假性升高（酸中毒致细胞内钾移出），实际全身缺钾3-5 mmol/kg
补钾原则：
| 血钾水平 (mmol/L) | 补钾方案 |
|---|---|
| ＜3.3 | 暂停胰岛素，40 mmol/h补钾至≥3.3 |
| 3.3-5.2 | 静脉液加钾20-40 mmol/L |
| ≥5.2 | 暂缓补钾，2小时后复测 |
4 碳酸氢钠：严格限制使用
仅限：pH＜6.9、休克或严重高钾血症，以100 mmol NaHCO₃加入400 mL无菌水，2小时滴注
特殊人群管理
儿童DKA：脑水肿高风险
液体复苏减速：第1小时10 mL/kg，24小时补液总量≤48小时丢失量
避免血渗透压下降过快：目标渗透压下降＜3 mOsm/kg/h
禁用碳酸氢钠（与脑水肿相关）
SGLT2抑制剂相关DKA
特点：血糖正常、酮体显著升高、腹痛突出
处理：停用SGLT2抑制剂，胰岛素输注延长至酮体完全清除，补液量增加20%
妊娠期DKA
胎儿风险：病死率＞20%，需胎心监护
治疗调整：血糖目标放宽至140-180 mg/dL（防低血糖致胎盘灌注不足）
预防策略（ADA 2025 & IDF 2025）
结构化教育
高风险患者（T1DM、DKA病史）培训识别诱因（感染、胰岛素遗漏）、酮体监测方法
技术应用
实时CGM
低血糖预警（TBR＜4%），血糖波动＞70%时预警DKA风险
智能胰岛素笔
记录注射数据，减少遗漏
预警系统
呕吐+血糖＞240 mg/dL时，立即检测血酮并急诊
争议与前沿
目标血糖范围
IDF 2025建议部分患者（如老年人）HbA1c目标放宽至＜8.0%，但DKA预防仍需严格血糖波动管理
新型治疗
GLP-1RA/胰岛素联合方案：减少胰岛素用量，降低DKA风险
皮下注射胰高血糖素微粉（无需复溶）：家庭急救新选择
总结
DKA是糖尿病管理中亟需规范化的急症。近年指南更新聚焦于个体化液体复苏、胰岛素精准给药、正常血糖DKA识别及技术辅助预防。
急诊科需建立标准化流程，尤其重视特殊人群管理，同时结合可及技术资源降低复发率与病死率。
参考文献
1. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025
2. IDF Global Guideline for T2DM. 2025
3. Merck Manuals. Diabetic Ketoacidosis. 2025
4. Mayo Clinic. Diabetic Ketoacidosis Diagnosis & Treatment. 2022
标签： 糖尿病酮症酸中毒
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