脓毒性休克合并肝硬化多器官衰竭综合治疗方案（2025版）
基于《儿童脓毒性休克管理专家共识（2025）》等最新指南制定
关键临床提示
该患者为脓毒性休克合并肝硬化失代偿期及多器官衰竭，死亡率高达50%以上。治疗方案需兼顾抗感染时效性、血流动力学个体化管理及多器官功能支持，同时注意药物肝毒性调整。
一、抗感染治疗：时效性与精准性并重
1小时内启动强效抗生素
经验性选择：美罗培南（肝功能不全需减量）+ 替加环素（覆盖多重耐药菌）
调整依据：避免肝毒性药物（如利奈唑胺），根据肌酐清除率调整剂量
病原学检测：双部位血培养+腹水/胸腔积液培养，加做真菌G试验、GM试验及mNGS
感染源控制
排查腹腔感染（自发性腹膜炎？）、胆道感染
尽快完成腹部超声/CT检查
若存在脓肿或梗阻性感染，24小时内介入引流
二、血流动力学管理：个体化复苏与心血管支持
液体复苏策略
晶体液选择：首选平衡盐溶液（如乳酸林格液），避免生理盐水加重高氯性酸中毒
限制总量：因肝硬化及心功能不全，严格限制首小时总量≤40ml/kg
白蛋白应用：合并低蛋白血症时追加20%白蛋白（0.5g/kg），降低肝肾综合征风险
血管活性药物与抗心律失常
| 药物 | 适用场景 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 去甲肾上腺素 | 高排低阻型休克 | 起始0.05μg/kg/min，目标MAP≥65mmHg |
| 特利加压素 | 肝硬化合并休克 | 降低门脉压，减少腹水渗出 |
房颤与心功能管理：
控制心室率：艾司洛尔（谨慎用于休克）或胺碘酮（肝损时减量）
正性肌力药：若心排量↓（EF<40%），加用小剂量多巴酚丁胺（2–5μg>
三、多器官功能支持
呼吸衰竭
无创通气（NIV）：早期尝试高流量氧疗（HFNC）
转有创通气指征：PaO₂/FiO₂<200或呼吸窘迫<>
肺保护策略：小潮气量（6ml/kg）+ 适当PEEP（8–10cmH₂O）
急性肾损伤（AKI）
RRT指征：
利尿剂无效的容量过负荷
严重高钾血症（K⁺>6.5mmol/L）
代谢性酸中毒（pH
<7.15）<>
避免肾毒性药物（如万古霉素需监测血药浓度）
凝血异常与肝硬化管理
血小板减少症：血小板<20×10⁹>
预防门脉高压出血：PPI静注预防应激性溃疡
避免过度液体复苏加重门脉高压
四、代谢与营养支持
血糖控制
目标7.8–11.1mmol/L，避免低血糖（肝硬化患者耐受差）
肠内营养
血流动力学稳定后24小时内启动低脂低渣肠内营养（肝硬化专用配方）
即使使用血管活性药也应考虑肠内营养
五、关键监测与目标值
动态评估指标
组织灌注：乳酸 q2h（目标≤2mmol/L）、CRT≤2s、尿量>0.5ml/kg/h
炎症标志物：PCT（指导抗生素疗程）、IL-6（评估细胞因子风暴）
肝硬化特异性监测
腹围、腹水性状（警惕自发性腹膜炎复发）
凝血功能（PTA<40%时输新鲜冰冻血浆）<>
急诊科优先处理清单（黄金1小时）
留取病原学标本（血培养+腹水培养）+ 床旁超声（心功能/腹水评估）
启动美罗培南+替加环素，静脉输注平衡盐溶液（10ml/kg）
去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg；抽血查乳酸、PCT、IL-6、SOFA评分
评估器官灌注（CRT/乳酸/尿量），调整血管活性药；多学科会诊（ICU/肝病科/心内科）
高风险预警
该患者死亡率高达50%以上（脓毒性休克+肝硬化失代偿），需向家属充分沟通ECMO/RRT等挽救性治疗的获益与风险。
参考文献
1. 儿童脓毒性休克管理专家共识 (2025). 中华儿科杂志.
11. 脓毒症相关炎症标志物急诊应用专家共识 (2025). 临床急诊杂志.
31. 脓毒症血流动力学管理研究进展. 中国急救医学.
40. 肝硬化门静脉高压症出血诊治共识 (2025). 中华消化外科杂志.
50. 刘慧等. 脓毒症的诊断和治疗进展 (2025). 临床医学进展.
标签： 脓毒性休克
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