高血压急症综合解析与临床病例分析
基于中国专家共识2022、ESC/ESH 2019、ACC/AHA 2017指南及急诊处理经验
高血压急症综合解析
病因与发病机制
主要诱因
• 药物相关：停用降压药（尤其β受体阻滞剂、可乐定）
• 疾病诱发：急性疼痛、急性炎症、嗜铬细胞瘤危象、子痫
• 其他因素：创伤、精神应激、毒品、未控制的重度原发性高血压
核心机制
血管内皮损伤
血压骤升→血管剪切力增加→内皮功能障碍
RAAS系统过度激活
肾缺血刺激肾素释放→血管收缩加重
炎症与凝血异常
微血栓形成→靶器官缺血（如脑、肾）
临床表现与诊断
共性症状
• BP ≥180/120 mmHg（部分特殊情形如ACS、肺水肿即使BP
<180也属急症）<>• 植物神经功能亢进：大汗、面色苍白、心悸
靶器官损害特异性表现
| 受累器官 | 典型表现 |
|---|---|
| 中枢神经 | 意识模糊、抽搐、视力骤降（皮质盲）、视乳头水肿 |
| 心血管 | 胸痛（ACS/夹层）、呼吸困难（急性左心衰）、脉搏不对称（夹层） |
| 肾脏 | 少尿（<400ml> |
诊断标准
满足以下全部条件即可诊断：
血压骤升：SBP≥180mmHg和/或DBP≥120mmHg（或已知靶器官损害者BP中度升高）
新发/进展性靶器官损害证据（至少1项）：
神经：CT/MRI显示新发脑出血/梗死；脑病症状（癫痫、昏迷）
心脏：肌钙蛋白↑+ECG缺血改变；超声示急性左室收缩障碍
血管：主动脉增强CT确诊夹层
肾：Scr↑≥30%或尿红细胞管型
眼：眼底出血/渗出/视乳头水肿
治疗原则与方案
总体原则
• 目标：第1小时MAP下降≤25%，2-6小时降至160/100mmHg
• 监测：每5-15分钟测血压（避免低血压）
• 路径：静脉用药→症状缓解→过渡至口服药
特殊注意事项
硝普钠使用
使用≤72h（防氰化物中毒），避光输注
血压反弹预防
静脉用药后24h内需叠加口服药（如三联方案：CCB+ACEI+利尿剂）
静脉降压药选择与用法
| 临床场景 | 首选药物 | 用法与剂量 | 禁忌证 |
|---|---|---|---|
| 脑卒中/脑病 | 拉贝洛尔 | 200mg+NS 50ml泵入，7.5ml/h起调（最大30ml/h） | 哮喘、AVB |
| ACS/急性心衰 | 硝酸甘油 | 50mg+NS 40ml泵入，0.6ml/h起（5-100μg/min） | 颅内压增高 |
| 主动脉夹层 | 艾司洛尔+硝普钠 | 艾司洛尔0.5mg/kg iv→50μg/kg/min泵；硝普钠0.25μg/kg/min起 | 单用硝普钠（致反射性心动过速） |
| 肾功能不全 | 尼卡地平 | 10mg+NS 50ml泵入，3ml/h起调至15ml/h | 急性心衰 |
| 子痫/妊娠 | 拉贝洛尔+硫酸镁 | 拉贝洛尔20mg iv→40-80mg/10min（最大300mg） | ACEI/ARB（胎儿毒性） |
高血压急症典型病例分析
病例资料
患者信息
性别/年龄：男，56岁，建筑工人
主诉：突发剧烈头痛、呕吐伴意识模糊2小时
既往史：高血压6年，未规律服药（硝苯地平片间断服用）
现病史
发病前：高温下连续搬运重物6小时，大量出汗后饮纯净水约1L
2h前突发枕部爆裂样头痛，喷射性呕吐3次，逐渐意识模糊
工友现场测BP"＞200"，予冰敷后送急诊
入院查体
生命体征
BP 230/140mmHg，HR 128次/分，SpO₂ 92%（未吸氧），T 38.7℃
神经系统
昏迷（GCS 7分），双侧瞳孔3mm、对光反射迟钝，四肢肌张力增高
眼底检查
双侧视网膜火焰状出血、视乳头水肿
辅助检查
颅脑CT
双侧基底节区小灶出血（量约5ml），无占位效应
血液检查
Hb 120→98g/L（3h内），CK 4200U/L，肌酐186μmol/L（基线80），NT-proBNP 2500pg/ml
尿液检查
蛋白（++），RBC 20/HP
诊治经过
急诊抢救阶段（0-1小时）
诊断
高血压急症（脑出血+急性肾损伤+溶血）
劳力型热射病（高温暴露+高热+意识障碍）
治疗
快速降温：4℃生理盐水胃管灌洗+冰帽
降压（目标MAP下降20-25%/h）：乌拉地尔100mg+NS 50ml泵入，首剂推注6mg → 维持泵速15ml/h
脑保护：甘露醇125ml ivgtt（20min内）
监护治疗阶段（1-24小时）
血压管理
1h后BP 180/110mmHg → 乌拉地尔减至10ml/h；加用口服药：氨氯地平5mg qd+缬沙坦80mg qd
并发症处理
溶血：输注冰冻血浆400ml（Hb稳定于95g/L）；肾损伤：CVVH治疗（超滤量150ml/h）
转归
24小时
意识转清，BP维持150-160/90-95mmHg
第5天
停CVVH（肌酐降至110μmol/L）
第14天
出院：口服氨氯地平5mg+缬沙坦160mg+美托洛尔25mg bid
经验总结与复盘
诊断关键点
• 高血压急症合并热射病（高温作业+脱水诱发）
• 靶器官损害三联征：脑出血（CT证实）、急性肾损伤（Scr↑+蛋白尿）、微血管病性溶血（Hb骤降+LDH↑）
治疗教训
• 降压选择：首选乌拉地尔（中枢+外周双途径降压）避免了硝普钠的氰化物风险
• 补液纠误：高血压急症常伴容量不足，但本例补液过量（1L纯水）加重心衰→需监测CVP指导补液
最新指南推荐
脑出血降压目标
SBP<140mmhg（但本例合并热射病，首小时维持160-180mmhg防脑灌注不足）<>
溶血机制
高血压微血管病（HTM）需早期血浆置换，但本例降压后溶血自缓
预防再发策略
出院方案
三联降压药（CCB+ARB+β阻滞剂）+限盐教育
随访计划
每周门诊测BP，1月复查肾功能、眼底
参考文献：中国高血压急症诊治规范（2020）；ESC/ESH高血压指南（2019）；MSD诊疗手册（2023）
标签： 高血压急症
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