急诊处理方案：STEMI合并心源性休克、电风暴（A型夹层术后）
基于2025年最新指南和文献（截至2025年7月）
关键摘要
本方案针对A型夹层术后患者发生STEMI合并心源性休克及电风暴的特殊情况，整合了2025年最新指南推荐，强调多学科协作与个体化治疗。
即刻生命支持与稳定
心肺复苏(CPR)与高级生命支持
持续胸外按压(100-120次/分)，同步电除颤(双向波200J)
气管插管机械通气：SpO₂≥90%，PaCO₂ 35-45 mmHg
血流动力学支持
去甲肾上腺素
配制：4mg + 生理盐水50ml (80μg/ml)
微泵速度：起始0.05μg/kg/min (50kg患者:2.5ml/h)，滴定至MAP≥65mmHg
多巴酚丁胺
配制：250mg + 生理盐水50ml (5000μg/ml)
微泵速度：5μg/kg/min (15ml/h)，范围2-20μg/kg/min
抗心律失常（电风暴）
药物控制
艾司洛尔（快速β阻滞）
负荷量：0.5mg/kg (25mg) 静推1分钟
维持量：0.05-0.3mg/kg/min (2.5-15ml/h)
胺碘酮（难治性室速/室颤）
负荷量：150mg + 5%葡萄糖20ml 静推10分钟
维持量：1mg/min×6h (微泵:300mg + 5%葡萄糖45ml,走速5ml/h)
器械干预
临时起搏备用（频率80-100次/分）
反复室颤者考虑超速起搏或左星状神经节阻滞
器械干预需结合患者A型夹层术后状态评估风险
STEMI再灌注治疗
直接PCI策略
优先桡动脉入路减少出血风险
抗栓方案
阿司匹林 300mg嚼服 + 替格瑞洛180mg口服(PCI前)
肝素 60U/kg(3000U)静推，维持12U/kg/h(600U/h)，ACT目标200-250秒
高血栓负荷处理
术中冠状动脉内溶栓(如尿激酶原10-20万U + 生理盐水10ml，经导管缓慢注射)
A型夹层术后特殊考量
避免主动脉根部操作
PCI中联合IVUS评估支架贴壁
警惕新发夹层风险
机械循环支持(MCS)
VA-ECMO
指征
难治性休克或心脏骤停复苏后，流量设定2.5-3.5L/min(体重50kg)
抗凝
肝素维持ACT 180-220秒，警惕夹层术后出血风险
IABP
辅助PCI期间使用，改善冠脉灌注
球囊充气时相设定为ECG的T波末
容量管理与液体选择
生理盐水
初始快速输注200-300ml(30分钟内)
CVP目标8-12cmH₂O，避免过量(A型夹层术后风险)
正性肌力药载体
多巴酚丁胺/肾上腺素均用生理盐水配制
避免葡萄糖(易致高血糖)
二级预防与监测
术后抗栓
DAPT方案
阿司匹林100mg/d + 替格瑞洛90mg bid
特殊调整
A型夹层术后缩短至3-6个月(出血高危)
血压控制
β阻滞剂
美托洛尔缓释片23.75mg qd
目标血压
SBP<130mmhg<>
引用依据
需多学科协作，实时调整方案
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