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急性心肌梗死继发二尖瓣腱索断裂诊疗指南与病例分析

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急性心肌梗死继发二尖瓣腱索断裂诊疗指南与病例分析

急性心肌梗死继发二尖瓣腱索断裂诊疗指南与病例分析

基于《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》等最新指南

病因机制与病理生理

病理基础

急性心肌梗死(尤其是下壁或后壁)导致乳头肌缺血坏死，腱索失去锚定支撑，二尖瓣叶失去对合能力。

血流动力学改变

  •                            收缩期左心室血液反流入左心房 → 左心房压骤升 → 肺静脉淤血 → 急性肺水肿

  •                            前向心输出量锐减 → 心源性休克(低血压、器官低灌注)

临床表现与诊断

症状

  •                            突发呼吸困难(端坐呼吸、粉红色泡沫痰)

  •                            胸痛、意识模糊

体征

  •                            听诊: 心尖区新出现的全收缩期杂音(前向传导至腋下)，可伴S3奔马律

  •                            肺水肿征: 双肺湿啰音、氧饱和度骤降(SpO₂ < 90%)

  •                            休克征: 四肢湿冷、尿量＜0.5 ml/kg/h、乳酸＞2 mmol/L

诊断标准

必备条件

  •                                心电图: ST段抬高(下壁导联II、III、aVF提示右冠病变)

  •                                超声心动图(金标准):

    • 二尖瓣叶连枷样运动(腱索断裂的直接征象)

    • 偏心性二尖瓣反流束(指向非病变侧心房壁)

    • 左心房压升高(E/e'＞15)、肺高压

支持条件

  •                                血浆标志物: BNP/NT-proBNP显著升高(＞500 pg/ml)

  •                                冠脉造影: 明确梗死相关动脉(多为右冠或回旋支)

治疗方案

治疗目标: 稳定血流动力学 → 紧急手术干预

呼吸支持

  •                                无创通气(CPAP/BiPAP): 用于SpO₂＜90%或呼吸窘迫(A级推荐)

  •                                顽固性低氧血症: 立即气管插管

循环支持

  •                                IABP(主动脉内球囊反搏):

    • 适应证: 心源性休克(收缩压＜90 mmHg)或肺水肿(Ⅰ类推荐)

    • 作用: 提升冠脉灌注+降低后负荷(减少反流量)

  •                                血管活性药物(滴定式给药):

    • 多巴胺: 5–20 μg/kg/min(维持血压＞90 mmHg)

    • 去甲肾上腺素: 0.1–0.5 μg/kg/min(用于多巴胺无效的顽固性休克)

    • 米力农: 0.25–0.75 μg/kg/min(合并右心衰竭时优选)

减轻肺淤血

  •                            呋塞米: 20–40 mg IV(首剂)，后续根据尿量调整(每日≤200 mg)

  •                            硝酸甘油: 10–20 μg/min起始，收缩压＞110 mmHg时使用

病因治疗

急诊血运重建

直接PCI(梗死相关动脉开通)应在休克稳定后24小时内完成(Ⅰ类)

外科手术(根本措施)

  •                                指征: 腱索断裂伴心源性休克(Ⅰ类)

  •                                术式: 二尖瓣置换术(机械瓣) + 冠脉搭桥(CABG)同期进行

  •                                时机: IABP支持下48小时内手术(死亡率可从80%降至20%)

鉴别诊断

疾病关键鉴别点
室间隔穿孔胸骨左缘粗糙收缩期杂音 + 超声示左向右分流
急性主动脉瓣反流舒张期叹气样杂音 + 脉压差增大
大面积肺栓塞D-二聚体↑ + CT肺动脉充盈缺损
非心源性肺水肿无心脏杂音 + 白蛋白＜30 g/L(低蛋白血症)

危重抢救成功病例分析

患者信息

男性，68岁，因"持续性胸痛4小时，突发呼吸困难1小时"入院。

既往史与主诉

  •                            既往: 高血压10年(未规律服药)，糖尿病5年(二甲双胍0.5g bid)，吸烟史40年

  •                            主诉: 胸骨后压榨性疼痛(NRS 8分)，放射至后背，伴大汗、濒死感；1小时内出现端坐呼吸、粉红色泡沫痰

现病史与查体

  •                            生命体征: BP 78/50 mmHg，HR 128 bpm，RR 35次/分，SpO₂ 82%(未吸氧)

  •                            心肺查体:

    • 心尖区4/6级全收缩期杂音，向腋下传导，P₂亢进

    • 双肺满布湿啰音及哮鸣音，颈静脉怒张，肝颈征(+)

实验室检查

  •                        心肌酶: cTnT 8.5 ng/ml(↑20倍)，CK-MB 210 U/L

  •                        BNP: 1,850 pg/ml

  •                        动脉血气: pH 7.28，PaO₂ 52 mmHg，Lac 4.1 mmol/L

ECG

窦速，II、III、aVF导联ST段抬高0.3 mV(右冠闭塞征象)

超声心动图

  • 后内乳头肌断裂，二尖瓣后叶连枷样运动，重度偏心性反流(反流面积8 cm²)

  • LVEF 35%，左房压显著升高(E/e'=18)

冠脉造影

右冠近端100%闭塞，前降支狭窄80%

诊治经过

急诊科抢救(0–2小时)

  1. 呼吸支持: 立即气管插管+机械通气(PEEP 10 cmH₂O)，FiO₂ 100% → SpO₂升至95%

  2. 循环支持:

    • IABP置入(反搏比1:1)，收缩压升至92 mmHg

    • 多巴胺 10 μg/kg/min + 去甲肾上腺素 0.3 μg/kg/min维持灌注

  3. 减轻肺水肿:

    • 呋塞米 40 mg IV → 1小时尿量300 ml

    • 硝酸甘油 10 μg/min(收缩压＞90 mmHg后启用)

ICU过渡(2–24小时)

  • 多学科会诊: 心外+心内+ICU共同决策

  • 术前优化:

    • 调整血管活性药: 逐步减停多巴胺，米力农 0.5 μg/kg/min改善心功能

    • 容量管理: 累计负平衡1,500 ml(中心静脉压由18降至10 mmHg)

外科手术(24小时内)

  • 术式: 急诊二尖瓣置换(机械瓣) + CABG(右冠+前降支搭桥)

  • 术中关键:

    • 瓣环加固(心内膜垫片防撕裂)，保留部分瓣下结构

    • IABP维持至术后48小时

术后恢复

  • 第3天拔除气管插管，第7天转普通病房

  • 出院时LVEF恢复至45%，BNP降至350 pg/ml

成功关键

  •                            IABP早期应用: 为手术创造机会(避免循环崩溃)

  •                            多学科协作: 心内(PCI备用)+心外(即刻手术)无缝衔接

  •                            剂量精准调整:

    • 去甲肾上腺素避免＞0.5 μg/kg/min(防肠系膜缺血)

    • 米力农用于低EF者(EF＜40%时优选)

教训与改进

  •                            误诊风险: 初期误判为单纯心梗合并肺水肿，未及时听诊杂音(延误1小时)

  •                            手术时机: 2024指南强调"24小时内手术"(旧指南为48小时)

本病例符合最新指南核心策略: 稳定-手术-血运重建三位一体，IABP与外科干预是生存率提升的关键。



标签： 急性心肌梗死 乳头肌键索断裂

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