A型主动脉夹层破入心包致心脏压塞抢救病例分析
一例心脏骤停患者的成功抢救与循证医学实践
病例资料
患者基本信息
性别/年龄 男性，55岁
既往史 高血压10年，2型糖尿病5年
吸烟史 30年，20支/日
主诉与现病史
突发胸骨后撕裂样疼痛2小时
向背部放射，伴大汗、濒死感
入院查体
BP 62/40mmHg，HR 128次/分，SPO₂ 88%，双侧血压差＞20mmHg
恶化经过
入急诊5分钟后突发意识丧失，室颤
抢救经过
急诊阶段 (0-60分钟)
初始复苏
持续胸外按压，肾上腺素1mg iv每3分钟1次
电除颤200J（室颤转复为窦速）
心包穿刺引流150ml暗红色血性液体
快速诊断
急诊TTE：心包积液1.5cm，升主动脉增宽45mm
D-二聚体 8.7mg/L，乳酸 5.6mmol/L
CTA确诊：Stanford A型主动脉夹层
药物控制
艾司洛尔 500μg/kg iv负荷
硝普钠 0.5μg/kg/min滴定
吗啡 3mg iv（疼痛评分10→4）
ICU过渡期 (60-90分钟)
生命支持
呼吸机PCV模式（PEEP 8cmH₂O）
持续有创血压监测（ART、CVP）
尿量目标＞0.5ml/kg/h
术前优化
5%碳酸氢钠125ml ivgtt（pH 7.18→7.32）
亚低温治疗：核心温度降至34℃
手术及术后 (90分钟-术后72小时)
手术方案
Bentall术+全弓置换+支架象鼻术
深低温停循环25℃
术中发现心包积血500ml
术后管理
去甲肾上腺素+肾上腺素维持MAP＞65mmHg
BIS监测（目标值40-60）
CVVH治疗（肌酐256→110μmol/L）
转归
术后24小时脱机
72小时转普通病房
14天出院，3个月随访无神经功能缺损
经验总结与循证依据
心脏骤停抢救的核心策略
心包穿刺优先于持续CPR
指南Ⅰ类推荐：对心包压塞致心脏骤停，立即超声引导穿刺引流是恢复循环的关键。
本例首次穿刺引流150ml即恢复自主循环，避免长时间CPR导致夹层扩展。
限制性液体复苏
证据：过度补液增加主动脉壁应力（每增加500ml液体，夹层扩展风险↑37%）。
实践：仅输注晶体液200ml（目标CVP 8-10mmHg）。
时间窗管理的黄金标准
从入门到开胸≤60分钟
本例从入院至手术室仅55分钟（国际指南要求＜6小时，但合并心包压塞需＜1小时）。
诊断流程优化
床旁超声（TTE）+D-二聚体作为初筛（敏感性99%），增强CT需≤20分钟。
药物精准调控要点
| 药物 | 用法 | 目标值 |
|---|---|---|
| 艾司洛尔 | 负荷500μg/kg，维持50-200μg/kg/min | HR 50-60次/分 |
| 硝普钠 | 0.5-5μg/kg/min | SBP 100-110mmHg |
| 乌拉地尔 | 25mg iv泵入 | 与β阻滞剂联用 |
注：避免单用硝普钠（反射性交感兴奋增加夹层风险），需与β阻滞剂联用。
团队协作与质控指标
绿色通道节点
入急诊5分钟
心超+心包穿刺
20分钟
CTA确诊
30分钟
多学科会诊启动
55分钟
入手术室
质控目标
门-针时间（穿刺或手术）≤60分钟达标率＞90%
术后72小时脑肾并发症率＜15%
案例启示
A型夹层合并心包压塞需打破"先复苏后诊断"常规，采用穿刺-诊断-手术同步策略，依托快速响应团队及标准化用药方案，可显著提高存活率。
本例存活关键因素：
心包穿刺的时效性（5分钟内完成）
β阻滞剂的精准滴定（控制HR＜60次/分）
多学科团队的紧密协作（门-手术时间55分钟）
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