A型主动脉夹层破入心包致心包压塞及休克的诊疗要点
基于循证医学与临床实践的全面解析
病因机制
主动脉夹层形成基础
• 高血压：最常见病因（70%~90%）
• 结缔组织病：如马凡综合征
• 二叶式主动脉瓣
• 创伤
导致主动脉中层变性，内膜撕裂后血液进入中膜形成真假腔
破入心包机制
• A型夹层累及升主动脉（Stanford A型）
• 假腔压力增高导致外膜破裂
• 血液涌入心包腔（>200ml即可压迫心脏）
• 引发急性心包压塞
休克机制
心包压塞
→心脏舒张受限→每搏输出量骤降→心源性休克
夹层撕裂
→主动脉瓣反流（常见于根部受累）→左心衰竭
全身灌注不足
→多器官缺血（肝肾功能衰竭）
临床表现
典型症状
突发撕裂样胸背痛
90%患者，向颈部或背部放射
心包压塞三联征
低血压（收缩压<90mmhg）、颈静脉怒张、心音遥远（beck三联征）<>
休克表现
意识障碍、皮肤湿冷、少尿或无尿、乳酸升高
伴随症状
晕厥
约20%患者，因脑灌注不足或迷走反射
恶心/呕吐
迷走神经刺激
腹痛
腹腔脏器缺血
诊断标准
疑似诊断
符合以下任意2项：
1 典型胸背痛 + 休克体征
2 不明原因心包积液（尤其血性）
3 D-二聚体 > 500μg/L（敏感性>95%，但特异性低）
确诊检查
经食道超声（TEE）
首选，可见升主动脉内膜片、心包积液、主动脉瓣反流（敏感性98%）
CTA（胸腹主动脉联合）
显示内膜破口、真假腔、心包积液，但破口小时可能漏诊（需薄层扫描）
床旁超声
心包积液量评估（舒张期无回声区>2cm提示高危）
治疗方案
术前紧急处理
目标：稳定血流动力学，为手术争取时间
血压/心率控制
目标：
收缩压：100~120mmHg
心率：60~80次/分
方案：
艾司洛尔：负荷量0.5mg/kg iv，维持0.05~0.3mg/kg/min
硝普钠：0.3~5μg/kg/min，需与β阻滞剂联用
心包压塞处理
禁忌：
避免心包穿刺（减压后血压骤升可加重夹层撕裂）
策略：
快速补液（晶体液500ml bolus）
去甲肾上腺素（0.05~0.3μg/kg/min）维持灌注
紧急备术
手术治疗
黄金时间：发病后6小时内
术式选择：
• 孙氏手术：全弓置换+支架象鼻术
• Bentall术：主动脉瓣置换+冠脉移植（根部受累时）
关键点：
• 深低温停循环（20~25℃）保护脑功能
• 术中自体血回输减少库存血需求
鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 急性心肌梗死 | 心电图ST段抬高、肌钙蛋白显著升高，无主动脉瓣反流杂音/纵隔增宽 |
| 肺栓塞 | D-二聚体升高，但CTA见肺动脉充盈缺损，无心包积液 |
| 急性心包炎 | 胸痛随呼吸/体位变化，心电图广泛导联ST段抬高，超声无心包破口 |
| 张力性气胸 | 患侧呼吸音消失、气管偏移，X线见肺压缩 |
成功抢救病例报告
病例资料
基本信息：
男性，67岁
高血压病史10年（收缩压最高170mmHg，未规律服药）
吸烟40年
主诉：
突发胸背撕裂样痛伴晕厥3小时
现病史：
• 步行中突发胸背部剧痛，伴大汗、呼吸困难，随即意识丧失（约20秒）
• 苏醒后1小时再发胸痛（压榨样，向背部放射）
• 外院测血压61/37mmHg，心率114次/分
辅助检查：
心电图
未见ST段抬高
心肌酶
阴性
超声
中量心包积液，LVEF 38%
CTA
主动脉根部增粗，未明确夹层（假腔血栓化导致漏诊）
诊治经过
急诊科处理：
液体复苏
生理盐水500ml快速输注（15分钟内），血压升至85/50mmHg
升压药
去甲肾上腺素0.1μg/kg/min起始，维持MAP>65mmHg
降压/控心率
艾司洛尔0.05mg/kg/min + 硝普钠0.5μg/kg/min，目标收缩压110mmHg
诊断性心包穿刺
抽出血性液体20ml（确诊血性心包积液），后停止穿刺避免减压
确诊与手术：
术后管理：
抗感染
头孢呋辛1.5g q8h ivgtt × 48h
镇静
丙泊酚1mg/kg/h维持24h
器官支持
CRRT治疗急性肾损伤（肌酐峰值230μmol/L），保肝（天晴甘美150mg qd）
经验总结
避免心包穿刺
本例穿刺后虽确诊，但致血压波动（71/52mmHg→88/60mmHg），增加破裂风险，推荐首选TEE
CTA漏诊应对
假腔完全血栓化时CTA易漏诊，对"不明原因心包积液+D-二聚体>1500μg/L"者需警惕隐匿性夹层
多学科协作
心外科、麻醉科、体外循环团队需24小时待命，本例从入院至手术开始仅2.5小时
术后监测重点
神经系统：GCS评分q2h，预防谵妄（右美托咪定0.2μg/kg/h）
血管活性药撤机：每12小时下调去甲肾上腺素0.02μg/kg/min
文献依据：2022年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》强调A型夹层需紧急手术；深低温停循环与孙氏手术为金标准；心包穿刺仅用于濒死患者。
还木有评论哦，快来抢沙发吧~