A型夹层破入心包致心包压塞、休克的诊治要点与病例分析
基于2024年ESC主动脉疾病指南 & 2022中国专家共识
核心病理机制
夹层形成基础
主动脉内膜撕裂（高血压为主要诱因，占70%~90%）
A型特点：破口位于升主动脉，累及冠状动脉、主动脉瓣、头臂动脉
心包压塞机制
假腔血液从升主动脉外膜破入心包腔
心包积液快速积聚 → 心脏舒张受限 → 每搏输出量骤降 → 休克
临床表现与诊断
核心症状
突发撕裂样胸背痛（前胸为主，放射至颈/背部）
一过性晕厥（心包压塞致脑灌注不足，见于30%病例）
呼吸困难、大汗、濒死感
体征三联征
Beck三联征：低血压（收缩压
<90mmhg）、颈静脉怒张、心音遥远<>
脉搏不对称（累及头臂动脉时桡动脉搏动减弱）
腹部压痛或神经缺损
急诊"金标准"诊断流程
快速筛查（≤10分钟）
D-二聚体 >500μg/L（敏感度95%）
床旁超声（POCUS）：心包积液 >2cm，主动脉根部扩张 >4cm
确诊检查（≤30分钟）
CTA（敏感度98%）：显示内膜片、真假腔、心包积血
TEE（CTA阴性时）：升主动脉内膜破口评估
关键鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 | 检查策略 |
|---|---|---|
| 急性心梗 | 心电图ST段动态演变，肌钙蛋白显著升高 | 冠脉CTA/造影 |
| 肺栓塞 | 右心负荷增重，D-二聚体升高但无心包积液 | CTPA |
| 张力性气胸 | 患侧呼吸音消失，颈静脉怒张但血压可正常 | 胸片/床旁超声 |
治疗方案与时间窗
急诊室处理
血流动力学支持
收缩压目标：100~120mmHg
β受体阻滞剂：艾司洛尔 0.5mg/kg IV弹注，后0.05~0.3mg/kg/min泵入
血管扩张剂：硝普钠 0.3μg/kg/min起泵（需β阻滞剂后用）
心包压塞紧急处理
避免心包穿刺（抽液后可能加重假腔渗血）
立即手术开胸减压（穿刺仅用于濒死且手术延迟＞30分钟者）
手术方案（唯一根治手段）
孙氏手术（中国共识首选）：升主动脉+全弓置换+支架象鼻术
术中要点：
先切开心包减压→肝素化→建立体外循环
主动脉根部处理（A2型需冠脉重建，A3型需Bentall术）
手术可使死亡率从90%降至15%~20%
抢救时间轴关键节点
入抢救室，多巴胺维持血压，开放中心静脉
POCUS确认心包压塞，通知心外科
艾司洛尔+硝普钠泵入（血压升至95/60mmHg）
CTA确诊，家属签署手术同意书
进手术室（未行心包穿刺）
成功抢救病例分析
患者基本信息
男，64岁，高血压病史15年（未规律服药）
脑动脉瘤支架术后2年
主诉
突发胸骨后撕裂样痛伴大汗、意识丧失20分钟
查体
意识模糊，四肢湿冷
颈静脉怒张
心界扩大，心音低钝，HR 130次/分
左侧桡动脉搏动减弱
辅助检查
急诊POCUS
心包积液（2.5cm），右室舒张期塌陷
升主动脉内径5.0cm，内膜摆动
实验室检查
D-二聚体 12,560ng/mL
cTnI 1.8ng/mL（轻度升高）
CTA（15分钟内）
Stanford A型夹层
心包积血约400ml
经验总结
识别症状三联征（胸痛+晕厥+低血压）→ 立即启动POCUS
D-二聚体与CTA无缝衔接（>10倍升高预示高死亡率）
绕行CCU直达手术室（"Door-to-Knife"时间
<90分钟）<>
避免单用纯α受体激动剂，以免增加剪切力
还木有评论哦，快来抢沙发吧~