生命体征监测与初始评估

感染性休克早期识别的第一步是全面评估患者生命体征。当患者出现以下异常指标时应高度警惕：

1. 血压<90mmHg或MAP<65mmHg

2. 心率>100次/分

3. 呼吸频率>20次/分

4. 意识状态改变或皮肤出现花斑

qSOFA评分是感染性休克早期识别的重要工具，包含三项指标：

1. 收缩压≤100mmHg

2. 呼吸频率≥22次/分

3. 意识状态改变

实验室检查与生物标志物

实验室检查是感染性休克早期识别的关键环节：

1. 血常规异常：白细胞计数异常(>12×10⁹/L或<4×10⁹/L)或未成熟粒细胞>10%

2. 乳酸水平：乳酸≥2mmol/L提示组织灌注不足，是评估组织缺氧的重要指标。2025年最新指南强调动态监测乳酸清除率，可反映治疗效果和预后

3. 生物标志物：

• 生物活性肾上腺髓质素(bio-ADM)：用于诊断、严重程度预测、预后评估和治疗监测

• 二肽基肽酶3(DPP3)：主要用于预后评估和预测感染性急性肾损伤

4. 血气分析：中心静脉血氧饱和度(ScvO₂)<70%提示组织氧摄取增加或氧输送不足

SOFA评分与器官功能评估

SOFA评分是评估感染相关器官功能障碍的重要工具：

1. 当SOFA≥2分时，结合qSOFA评分≥2项可确诊感染性休克

2. 器官功能评估内容：

• 肾功能：监测尿量、血尿素氮等指标

• 肝功能：监测血胆红素、转氨酶等指标

• 凝血功能：监测PT、APTT等指标

3. 感染性休克常伴有多器官功能障碍，需全面评估各系统功能

影像学评估与感染源识别

影像学检查对确定感染源至关重要：

1. X光/CT/超声：根据临床表现选择适当影像学检查，评估可能的感染灶

• 肺部感染：胸部X光或CT

• 腹腔感染：腹部超声或CT

• 泌尿系统感染：泌尿系统超声或CT

2. 感染源评估：尽早确定感染源，采取相应措施控制感染扩散，是改善预后的关键

风险分层与监护级别确定

根据评估结果进行风险分层，确定监护级别：

• 低风险：常规监护

• 中风险：强化监测

• 高风险：ICU监护

液体复苏策略

感染性休克早期复苏的首要措施是液体治疗，应在确诊后立即开始：

1. 初始液体量：在确诊感染性休克后1小时内快速输入30ml/kg的晶体液

2. 首选晶体液：平衡盐溶液(如乳酸林格氏液)优于普通生理盐水，可减少高氯性酸中毒风险

3. 液体反应性评估：通过动态参数(如被动抬腿试验)评估患者对液体的反应性，避免过度输液

血管活性药物应用

当液体复苏后血压仍未达标时，应及时启用血管活性药物：

1. 一线药物：去甲肾上腺素

• 作用机制：α受体激动药，收缩血管，增加外周阻力，升高血压

• 给药方式：静脉持续滴注，根据血压调整滴速

• 注意事项：严密监测血压、心率、尿量，避免药物外渗导致局部坏死

2. 二线药物选择：

• 多巴胺：适用于伴有明显心动过缓的患者

• 肾上腺素：可增强去甲肾上腺素的升压效果，同时减少去甲肾上腺素的用量和副作用

• 血管加压素：在去甲肾上腺素剂量较高时可联合使用

3. 心功能不全处理：

• 多巴酚丁胺：首选正性肌力药物

• 米力农或左西孟旦：增强心肌收缩力和血管扩张效应

血流动力学监测指标

复苏过程中应密切监测以下指标，指导治疗调整：

阶梯式治疗方案

感染性休克的阶梯式治疗方案包括：

1. 第一阶段：液体复苏（30ml/kg晶体液，6小时内完成）

2. 第二阶段：去甲肾上腺素（首选血管活性药物）

3. 第三阶段：联合用药（血管加压素、肾上腺素等）

4. 第四阶段：糖皮质激素（氢化可的松200mg/日）用于血管活性药物反应不佳者

5. 第五阶段：器官功能支持（机械通气、CRRT等）

特殊人群考虑

• 老年患者：液体复苏应更谨慎，避免容量过负荷

• 心功能不全患者：优先选择正性肌力药物，如多巴酚丁胺

• 儿童患者：根据年龄和体重调整液体量，避免过量或不足

早期目标导向治疗(EGDT)仍是感染性休克治疗的核心策略，应在最初6小时内达到既定目标，以改善患者预后。

经验性用药选择

感染性休克患者应在确诊后1小时内开始经验性抗生素治疗，这是改善预后的关键措施。经验性抗生素选择应基于以下原则：

1. 广谱覆盖：初始方案应覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌及厌氧菌，标准方案可选择头孢曲松+甲硝唑±万古霉素

2. 感染源导向：根据可能的感染部位选择能够穿透感染部位的抗生素

• 肺部感染：选择能够穿透肺组织的抗生素

• 腹腔感染：覆盖肠道菌群的广谱抗生素

• 泌尿系统感染：选择在尿液中浓度高的抗生素

3. 时间敏感性：抗生素应在1小时内开始输注，3小时内完成给药，延迟给药需记录原因并优化流程

药敏试验指导降阶梯治疗

药敏结果是调整抗生素方案的关键依据：

1. 病原学检查：应尽早留取血培养等标本，在使用抗生素前完成

2. 降阶梯策略：

• 获得病原学结果后，将广谱抗生素替换为针对性更强的窄谱抗生素

• 根据药敏结果选择敏感抗生素，减少耐药菌产生风险

3. 疗程管理：

• 标准疗程通常为7-10天

• 特殊感染如心内膜炎、骨髓炎等可能需要延长至数周

• 停药标准：临床症状改善、炎症标志物(CRP、PCT)下降

特殊人群调整方案

联合用药指征

以下情况应考虑抗生素联合用药：

1. 严重感染：脓毒症休克、多器官功能衰竭患者

2. 耐药菌感染：

• 多重耐药革兰阴性菌：使用替加环素/多粘菌素

• MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺

• 真菌感染：加用抗真菌药物

3. 特殊部位感染：

• 中枢神经系统感染

• 心内膜炎

• 骨髓炎

4. 免疫功能低下：HIV感染、器官移植、恶性肿瘤化疗患者

感染源控制

感染源控制是感染性休克治疗的核心环节，应尽早实施：

1. 感染源识别：通过影像学检查(超声、CT等)确定感染部位和感染范围，为后续治疗提供依据

2. 感染源清除：

• 脓肿：经皮穿刺引流或手术引流

• 坏死组织：手术清创

• 异物感染：移除感染的导管、人工材料等

• 腹腔感染：腹腔镜或开腹探查

3. 时机选择：感染源控制应在血流动力学稳定后尽快进行，通常在抗生素治疗开始后12-24小时内完成

器官功能支持

呼吸功能支持

1. 氧疗：根据患者氧合情况选择合适的氧疗方式

• 低流量氧疗：鼻导管、面罩

• 高流量氧疗：高流量鼻导管氧疗(HFNC)

2. 机械通气：

• 适应症：呼吸频率>30次/分、氧合指数<200mmHg、意识障碍

• 保护性通气策略：低潮气量(6ml/kg)、适当PEEP、平台压<30cmH₂O

• 定期吸痰，保持呼吸道湿润，预防呼吸机相关肺炎

肾脏功能支持

1. CRRT(连续性肾脏替代治疗)：

• 适应症：少尿/无尿、严重电解质紊乱、难治性酸中毒、容量过负荷

• 模式选择：CVVH、CVVHD、CVVHDF根据患者情况选择

• 抗凝策略：肝素、枸橼酸或无抗凝

2. 血液透析：适用于血流动力学稳定的患者，可更有效清除血液中的有毒物质和代谢废物

心脏功能支持

1. 心功能不全评估：超声心动图评估左心室射血分数、心输出量

2. 正性肌力药物：

• 多巴酚丁胺：首选药物，增强心肌收缩力

• 米力农或左西孟旦：对特定患者可作为额外治疗选择

3. 心律失常管理：短效β阻滞剂可用于控制不适当的窦性心动过速或心房快速性心律失常

多学科协作模式

团队组成

建立感染性休克多学科团队(MDT)，包括：

• 重症医学科医师：负责整体治疗方案制定

• 感染科医师：抗感染治疗指导

• 外科医师：感染源控制

• 影像科医师：感染源定位

• 临床药师：抗生素使用优化

• 护理团队：执行治疗方案、监测患者反应

• 营养师：营养支持方案制定

协作流程

信息共享与决策机制

1. 每日MDT查房：讨论患者病情进展，调整治疗方案

2. 快速反应系统：建立院内危重患者快速反应系统，提高识别和处理感染性休克的效率

3. 标准化流程：建立感染性休克诊疗标准化流程，确保团队协作无缝衔接

4. 信息化支持：利用人工智能早期预警系统(TEWS)预测不良事件，指导临床决策

质量控制与持续改进

1. 关键指标监测：

• 抗生素给药时间(<1小时)

• 液体复苏达标率

• 感染源控制及时率

• 病死率与并发症发生率

2. 定期培训：对团队成员进行感染性休克最新诊疗指南培训

3. 病例讨论：对复杂或预后不良病例进行多学科讨论，总结经验教训