急性胸痛病因鉴别诊断与处理流程综述
基于最新指南和文献的急诊临床实践指南
胸痛病因全面分类（依据风险分层）
心源性
• 急性冠脉综合征（ACS）：包括STEMI/NSTEMI、不稳定型心绞痛（压榨样胸骨后痛，持续＞10 min，活动诱发）
• 主动脉夹层（撕裂样剧痛，放射至背部，双上肢血压差异＞20 mmHg）
• 心脏压塞（颈静脉怒张、奇脉）
• 暴发性心肌炎（青年多见，伴发热、心衰）
非心源性
• 肺栓塞（突发呼吸困难、咯血，D-二聚体↑↑）
• 张力性气胸（患侧呼吸音消失，气管移位）
• 食管破裂（呕吐后剧痛，纵隔气肿）
心源性
• 稳定性心绞痛、心包炎（吸气加重）、心肌病
非心源性
• 胃肠疾病：胃食管反流（烧灼感，平卧加重）、食管痉挛
• 胸壁疾病：肋软骨炎（局部压痛）、带状疱疹（皮损分布）
• 呼吸系统：肺炎、胸膜炎（咳嗽/深呼吸加重）
• 精神心理性：惊恐障碍（伴过度通气、濒死感）
注：国内急诊数据中，心源性胸痛占27.4%，ACS居致命性病因首位。
诊断评估"四步法"
快速筛查生命威胁（＜10分钟）
评估
• 意识、血压、SpO₂、颈静脉充盈
检查
• 心电图（ECG）：需首诊10分钟内完成，动态监测（STEMI：ST段抬高；心包炎：广泛导联ST凹面向上抬高）
• 床旁超声（e-FAST）：排查气胸、心包积液
病因定向检查（＜30分钟）
核心生物标志物三联
| 标志物 | 临床应用 | 解读要点 |
|---|---|---|
| 高敏肌钙蛋白（hs-cTn） | ACS诊断核心，推荐0h/1h快速算法 | Δ值变化＞50%提示心肌损伤 |
| D-二聚体 | 筛查肺栓塞/主动脉夹层（阴性预测值＞95%） | ＞500 μg/L需进一步影像学确认 |
| BNP/NT-proBNP | 鉴别心衰/非心源性胸痛 | 急性心衰时NT-proBNP＞300 pg/mL |
分层工具与决策路径
HEART评分
预测ACS风险（0~3分低危，4~6分中危，≥7分高危）
hs-cTn临床决策路径（CDP）
• 排除标准：0h hs-cTn＜检出限，且1h Δ值＜50% → 可安全排除心肌梗死（阴性预测值＞99%）
• 中危处理：冠脉CTA（首选）或负荷试验
针对性影像学（按疑似病因选择）
CTA三联
胸痛中心推荐：一次性排除ACS、主动脉夹层、肺栓塞
超声心动图
评估室壁运动异常（心肌缺血）、主动脉瓣病变
急诊处理流程
急性胸痛患者
生命体征是否稳定？
启动抢救：气管插管/胸腔减压/抗休克
10min内ECG+hs-cTn0h
是 → 立即启动导管室
排除心梗 → 评估其他高危病因：D-二聚体+影像学
中危 → 冠脉CTA/运动负荷试验
是 → 抗凝/溶栓
是 → 控制血压+外科会诊
转入非心源性胸痛评估
特殊人群与陷阱规避
老年/糖尿病患者
• 症状不典型（如无痛性ACS），需更积极hs-cTn动态监测
生物标志物干扰
• 肌钙蛋白假阳性：溶血、类风湿因子干扰
• 假阴性：生物素（维生素B7）摄入
精神心理性胸痛
• 需排除器质性疾病后诊断
• 伴焦虑/过度通气（PaCO₂↓）
最新指南核心更新（2024胸痛中心共识）
hs-cTn检测标准化
要求胸痛中心具备≤1小时报告能力，统一采用厂商特异性界值
溶栓-PCI一体化流程
基层医院溶栓后优先转运至PCI中心（FMC-to-device时间＜120min）
D-二聚体年龄校正
＞50岁患者采用年龄×10 μg/L阈值（避免假阳性）
实践要点：建立"胸痛三人组"（急诊-心内-影像）快速响应团队，确保中高危患者30分钟内完成关键检查。
标签： 急性胸痛
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