感染性休克诊疗指南与病例分析

admin 2025-07-30 14:29:13 7 0

感染性休克诊疗指南与病例分析

基于最新中外指南、文献及急诊临床实践的系统阐述

本指南结合病理生理机制、诊断标准、治疗方案及鉴别要点，为急诊科医师提供专业、全面且可操作性强的感染性休克诊疗参考。内容依据《中国急诊感染性休克临床实践指南》(2016)、2021 Surviving Sepsis Campaign指南及肿瘤免疫治疗安全性研究综合撰写。

一、感染性休克的综合诊疗要点

（一）病因与病理生理机制

病原微生物感染

细菌（革兰阴性菌如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌；革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌）、病毒、真菌等
内毒素（如LPS）及外毒素触发全身炎症反应

免疫反应失调

早期全身炎症反应综合征(SIRS)

促炎因子(TNF-α、IL-1、IL-6)大量释放，导致血管扩张和毛细血管渗漏

代偿性抗炎反应(CARS)

后续免疫抑制状态(免疫细胞凋亡、免疫麻痹)，增加继发感染风险

微循环障碍三期

缺血期

交感兴奋→血管收缩→组织低灌注

淤血期

酸中毒+扩血管物质(NO、组胺)→血管扩张→血压进行性下降

衰竭期

DIC、多器官衰竭(MODS)

（二）临床表现

全身感染症状

发热(>38.3℃)或低温(
<36℃)<>
心率>90次/分
呼吸急促(>20次/分)

血流动力学改变

持续性低血压(收缩压
<90mmhg或较基线下降>40mmHg)
需血管活性药维持平均动脉压≥65mmHg
血乳酸≥2mmol/L(组织缺氧标志)

器官功能障碍

意识障碍(躁动、昏迷)
尿量
<0.5ml>
呼吸衰竭(PaO₂/FiO₂≤300)

（三）诊断标准 (Sepsis-3标准，2021 SSC指南更新)

疑似感染 + SOFA评分≥2分

系统	指标	评分
呼吸	PaO₂/FiO₂ (mmHg)	≤300→2分
凝血	血小板 (×10⁹/L)	<100→2分<>
肝脏	胆红素 (μmol/L)	>33→2分
心血管	MAP<65mmhg>	1分
中枢神经	Glasgow评分≤13	2分
肾脏	肌酐↑或尿量↓	2分

快速筛查工具(qSOFA)

符合以下≥2项：

呼吸≥22次/分

意识改变

收缩压≤100mmHg

（四）治疗方案 (基于2021 Surviving Sepsis Campaign指南)

1小时集束化治疗 (Golden Hour)

液体复苏

30ml/kg晶体液(生理盐水或平衡盐)快速输注(30分钟内)

抗感染

广谱抗生素：哌拉西林他唑巴坦4.5g IV q6h 或美罗培南1g IV q8h
感染源控制(如脓肿引流、梗阻解除)需在12小时内完成

血培养

用药前采集(需氧+厌氧瓶)

血管活性药物

一线

去甲肾上腺素(0.05–0.3 μg/kg/min)维持MAP≥65mmHg

二线

血管加压素0.03U/min(顽固性休克时)

辅助治疗

糖皮质激素

氢化可的松50mg IV q6h(需血管活性药>0.1μg/kg/min时)

呼吸支持

早期无创通气或插管(PaO₂/FiO₂<150时)<>

肾脏替代

KDIGO 3级肾损伤(肌酐>3倍基线或无尿)时启动

（五）鉴别诊断

休克类型	关键鉴别点	辅助检查
低血容量性	病史(出血/脱水)、CVP↓、皮肤湿冷	血红蛋白↓、超声见下腔静脉塌陷
心源性	胸痛、肺水肿、颈静脉怒张	心电图(STEMI)、BNP↑、超声示EF<40%<>
分布性	过敏史、神经损伤、药物暴露	类胰蛋白酶↑(过敏)、皮肤潮红
梗阻性	突发呼吸困难、单侧呼吸音消失	D-二聚体↑(肺栓塞)、超声见心包积液

二、危重抢救病例分析：感染性休克合并多系统衰竭

（一）病例摘要

患者信息

女，49岁，宫颈腺癌术后复发伴腹膜转移

主诉

发热、无尿3天，意识模糊2小时

既往史

2022年1月：宫颈癌根治术+6周期TC方案化疗
2023年1月：腹膜转移，行"白蛋白紫杉醇+卡铂+卡瑞利珠单抗"治疗10周期
2024年5月：双侧输尿管支架置入术(肾积水+输尿管狭窄)

药物过敏史

卡度尼利单抗致过敏性休克(2024年7月，4级)

（二）现病史与诊治经过

第一阶段（急诊入室，0–1小时）

生命体征

T 39.5℃
HR 140次/分
RR 32次/分
BP 70/40mmHg
SpO₂ 88%(未吸氧)

查体

意识模糊(GCS 8分)，双侧瞳孔等大(3mm)，对光反射迟钝
双肺湿啰音，腹部膨隆，肾区叩痛(++)
输尿管支架留置，脓性尿液

紧急处理

液体复苏

生理盐水1000ml + 乳酸林格液500ml 30分钟内输注(BP升至85/50mmHg)

抗感染

美罗培南1g IV + 利奈唑胺600mg IV(覆盖G⁺/G⁻/厌氧菌)

血管活性药

去甲肾上腺素0.1μg/kg/min启动，滴定至MAP 65mmHg

第二阶段（1–6小时）

辅助检查

项目	结果	意义
血乳酸	6.8mmol/L	组织灌注不足
血常规	WBC 22×10⁹/L, NEUT 90%	细菌感染
降钙素原	38ng/mL	脓毒症标志
肾功能	Cr 480μmol/L, BUN 28mmol/L	急性肾损伤(KDIGO 3级)
尿培养	大肠埃希菌(ESBL⁺)	耐药菌感染
腹部CT	双侧肾盂积水(SFU 4级)	梗阻未解除