张力性气胸专业解析及病例分析
基于最新指南与急诊临床实践的系统性阐述
一、张力性气胸的系统解析
病因与发病机制
单向活瓣机制：气体进入胸膜腔后无法排出，导致压力持续升高
医源性：机械通气、中心静脉置管、胸腔穿刺
创伤性：穿透伤、肋骨骨折刺破肺组织
自发性进展：气胸未及时引流形成活瓣
病理生理变化
临床表现：典型三联征
心动过速 (>120次/分)
低血压 (收缩压
<90mmhg)<>颈静脉怒张
突发重度呼吸困难
患侧呼吸音消失
叩诊鼓音
发绀
大汗
意识障碍
诊断标准
床旁诊断为主，无需等待影像学 (MSD诊疗手册)
必备条件
进行性呼吸困难 + 低血压
患侧呼吸音消失 + 叩诊过清音
气管向健侧偏移
影像学支持 (非必需)
X线：患侧肺完全萎陷、纵隔移位、膈肌压低 (病情危急常无法进行)
CT：金标准，仅适用于病情稳定后评估
治疗方案
分秒必争，按阶梯处理
| 阶段 | 措施 | 操作要点 |
|---|---|---|
| 紧急减压 | 细针穿刺减压 | 体位：半卧位；穿刺点：锁骨中线第2肋间；针径：14-16G；深度：垂直刺入至气体喷出 |
| 确定性引流 | 胸腔闭式引流 | 穿刺后立即置管 (28-32Fr)，接水封瓶持续引流；位置：腋中线第4-5肋间 (新指南推荐) |
| 后续治疗 | 1. 破口封闭：胸腔镜手术 (VATS) 切除肺大泡 + 胸膜固定术 (滑石粉喷洒) 2. 张力解除后：高流量吸氧 (10L/min) 加速气体吸收 | |
鉴别诊断
奇脉、心音低钝、双侧呼吸音对称
超声见心包积液
床旁超声、ECG (广泛ST段抬高)
D-二聚体↑、肺动脉CTA见充盈缺损
无气管移位
CTPA、血气分析 (低氧血症)
胸骨后压榨性痛
心电图动态演变 (ST段抬高/T波倒置)
肌钙蛋白、冠脉造影
无循环衰竭表现，气管居中
胸腔穿刺抽气后迅速缓解
胸片 (肺压缩
<30%可保守)<>
二、张力性气胸病例分析
病例资料
基本信息
男性，32岁，建筑工人
吸烟史10年 (20支/日)
2年前右侧自发性气胸，保守治疗痊愈
否认心肺基础疾病
主诉
突发右侧胸痛伴呼吸困难30分钟
意识模糊5分钟
现病史
起病：搬运重物时突发右侧撕裂样胸痛，向肩部放射，进行性呼吸困难
进展：30分钟内出现端坐呼吸、大汗淋漓，送至急诊时血氧降至75%，伴嗜睡
查体与辅助检查
生命体征
血压 78/50mmHg
心率 138次/分
呼吸频率 32次/分
SpO₂ (未吸氧) 75%
胸部查体
右侧呼吸音消失
叩诊鼓音
气管左偏
颈静脉怒张
辅助检查
床旁超声：右肺"沙滩征"消失，无心脏压塞征象
胸片 (延迟进行)：右肺完全萎陷，纵隔左移
诊治经过
立即急救
14G针头锁骨中线第2肋间穿刺 → 气体喷出，SpO₂升至90%
建立静脉通路：快速输注晶体液500ml (0.9% NaCl)，血压升至95/60mmHg
确定性治疗
腋中线第4肋间置入32Fr胸腔引流管，水封瓶持续冒泡，引流气体1200ml
术后X线：肺复张80%，纵隔复位
后续处理
吸氧 (10L/min面罩) 维持SpO₂ >95%
镇痛：吗啡3mg IV (缓慢推注)，后每10分钟评估呼吸抑制
预防复发：转胸外科行VATS右肺上叶肺大泡切除 + 机械性胸膜摩擦固定术
经验总结
诊断要点
张力性气胸是临床诊断，床旁识别"呼吸困难+低血压+气管偏移"三联征优于影像学
超声快速排查心包填塞/肺栓塞，缩短鉴别时间 (
<5分钟)<>
治疗关键
细针减压是保命第一步：穿刺后需立即置管引流，否则复发率100%
引流管径需充足：>28Fr防止血凝块堵塞；最新共识推荐腋中线第4-5肋间减少器官损伤
用药细节
容量复苏：限制性补液 (总量
<1000ml晶体)，避免肺水肿<>镇静镇痛：芬太尼 (1μg/kg) 替代吗啡用于低血压者，减少血流波动
预防复发
首次发作合并肺大泡者，手术干预指征应放宽 (复发率由54%降至
<5%)<>
床旁识别 → 穿刺减压 → 闭式引流 → 手术根治
延误处理30分钟死亡率>60%，而规范治疗存活率>95%
标签： 张力性气胸
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