肺栓塞诊疗指南与危重病例分析（2025版）

admin 2025-07-30 14:21:31 9 0

基于最新中外指南及循证医学证据整理

本指南整合《急性肺栓塞诊断与治疗指南2025》、ACR适宜性标准2025等权威文献

肺栓塞系统综述

病因与发病机制

核心机制

符合 Virchow三要素（血流淤滞、血管内皮损伤、高凝状态）

常见病因

血栓来源：下肢深静脉血栓（DVT）占90%以上
高危因素：

手术（尤其骨科、盆腔手术）、创伤、恶性肿瘤
长期制动、妊娠、雌激素治疗
遗传性易栓症（如抗磷脂综合征、蛋白C/S缺乏）

临床表现

典型三联征（仅占20%）

呼吸困难（80%）胸痛（40-65%）咯血（15%）

危重征象

血流动力学不稳定：收缩压
<90mmhg、需升压药、心脏骤停（提示高危pe）<>
右心衰竭：颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、奔马律
缺氧相关症状：意识障碍、SpO₂
<90%<>

诊断标准（基于2025指南更新）

初始风险评估

首选 YEARS模型：评估3项临床指标（咯血、PE为首要诊断、DVT体征）+ D-二聚体

若0项阳性且D-二聚体<年龄校正值（年龄×0.01 mg="">

不适用D-二聚体人群：肿瘤患者（假阳性率高）

影像学确诊

检查手段	适用场景	注意事项
CTPA	一线确诊工具，尤其高危患者；可评估血栓负荷及右心室/左心室直径比（RV/LV）	辐射剂量较高（☢☢☢）；肾功能不全者慎用
V/Q扫描	CTA禁忌（如过敏、肾衰）或妊娠患者；慢性PE敏感性>96%	结果需结合临床概率
床旁超声	高危患者快速评估：右室扩大、三尖瓣反流、McConnell征（右室游离壁运动减弱）	无法直接显示血栓，需联合CTA

治疗方案（2025指南核心更新）

抗凝治疗

首选药物：直接口服抗凝剂（DOACs）：

利伐沙班：15mg bid ×21天 → 20mg qd
阿哌沙班：10mg bid ×7天 → 5mg bid

禁忌时替代方案：

普通肝素（静脉泵入，目标APTT 2-2.5倍）
低分子肝素（依诺肝素1mg/kg q12h）

肿瘤患者：非消化道肿瘤首选DOACs（如利伐沙班），消化道肿瘤选低分子肝素

再灌注治疗

溶栓：

适应证：高危PE或中高危恶化者
方案：阿替普酶0.6mg/kg iv（最大50mg）持续15min，或替奈普酶单次静推

导管介入（CDT）：

溶栓禁忌/失败者
超声辅助导管溶栓（如EkoSonic®）可减少出血风险

鉴别诊断

疾病	关键鉴别点
急性冠脉综合征	心电图ST-T动态演变、心肌酶升高；PE常表现为SⅠQⅢTⅢ、右束支传导阻滞
主动脉夹层	撕裂样胸痛、双侧血压不对称；CTA可见内膜瓣
肺炎/胸膜炎	发热、脓痰、湿啰音；PE无感染征象，D-二聚体显著升高
气胸	突发锐痛、患侧呼吸音消失；胸片可见脏层胸膜线

肺栓塞危重抢救病例

病例资料

患者基本信息

性别/年龄：男，58岁
主诉：突发晕厥伴呼吸困难1小时
既往史：

结肠癌术后2周（未化疗）
高血压10年，口服氨氯地平
吸烟史30年

查体

生命体征：BP 78/50mmHg，HR 135bpm，RR 32次/分，SpO₂ 82%（面罩10L/min）
心血管系统：颈静脉怒张，P₂亢进
呼吸系统：双肺未闻及啰音
下肢检查：左下肢周径较右侧增粗4cm，压痛阳性

诊治经过

快速评估

YEARS模型：DVT体征（+），PE为首要诊断（+）→ 高危可能
床旁超声：右室扩大（RV/LV=1.3），三尖瓣重度反流，下肢静脉见左股静脉血栓

紧急处理

循环支持

去甲肾上腺素0.1μg/kg/min泵入，目标MAP≥65mmHg

抗凝

普通肝素5000U静推 → 18U/kg/h泵入（APTT目标60-80s）

溶栓

阿替普酶0.6mg/kg（总量50mg）15min静推（无活动出血）

确诊与介入

CTPA：右肺动脉主干及左下肺动脉充盈缺损
术后恶化：溶栓后2小时BP降至70/40mmHg → 急诊导管取栓（AngioJet®），术后APTT维持50-60s

转归

术后24小时撤升压药，SpO₂升至95%（鼻导管3L/min）
转换为利伐沙班15mg bid抗凝

经验总结与复盘

抢救要点

黄金时间窗：高危PE从入院到溶栓应
<1小时<>
抗凝前置化：即使计划溶栓，也应先予肝素

陷阱规避

肿瘤患者D-二聚体诊断价值低，需直接影像学评估
溶栓后出血高危期（24h）需监测神经体征及穿刺部位

用药方案总结表

阶段	药物	剂量与用法	依据
抢救期	普通肝素	5000U静推 → 18U/kg/h泵入（APTT 60-80s）	2025指南
	阿替普酶	0.6mg/kg（最大50mg）15min静推	高危PE首选
维持期	利伐沙班	15mg bid×21d → 20mg qd	肿瘤非消化道
	低分子肝素（备选）	依诺肝素1mg/kg q12h	消化道肿瘤