感染性休克与胆道感染临床指南精要
基于中国急诊感染性休克临床实践指南（2016）、急性胆囊炎诊治策略（2024）及近年临床病例综合分析
一、感染性休克综合解析
（一）病因与发病机制
核心病因
病原微生物感染：革兰阴性菌（大肠埃希菌占首位）为主，胆道感染常合并厌氧菌
触发因素：胆道梗阻（结石、蛔虫）、腹腔感染、泌尿系感染等
病理生理机制
免疫反应失衡
早期：全身炎症反应综合征（SIRS）→ 炎症介质大量释放
进展期：代偿性抗炎反应综合征（CARS）→ 免疫麻痹
微循环障碍
缺血期：血管收缩，组织低灌注（儿茶酚胺释放）
淤血期：酸中毒致血管扩张，血压骤降
衰竭期：毛细血管无复流、DIC、多器官衰竭
（二）临床表现
| 类别 | 表现 |
|---|---|
| 全身症状 | 发热（>38.2℃）或低体温（<36℃）；心动过速（>120次/分）；意识改变（嗜睡、昏迷） |
| 血流动力学 | 顽固性低血压（SBP<90mmhg或较基础值下降>40%）；需血管活性药物维持 |
| 器官衰竭 | 少尿（尿量<0.5ml> |
| 胆道感染特征 | 右上腹压痛、Murphy征阳性；黄疸；脓性胆汁（影像学证实） |
（三）诊断标准（2016中国指南）
疑似诊断（满足以下2项）
感染灶证据 + SOFA评分≥2分
qSOFA快速筛查（满足2项即高危）：呼吸≥22次/分、意识改变、SBP≤100mmHg
确诊标准
感染性休克 = 感染 + 液体复苏后仍需血管升压药（如去甲肾上腺素）维持MAP≥65mmHg + 血乳酸>2mmol/L
（四）治疗方案（"1小时Bundle"）
紧急处理（黄金1小时）
抗菌药物
首剂1小时内静脉给药
方案：
β-内酰胺类（如哌拉西林他唑巴坦4.5g IV）+ 厌氧菌覆盖（甲硝唑500mg IV）
重症/耐药风险高：碳青霉烯类（美罗培南1g IV q8h）
液体复苏
首选晶体液（生理盐水或平衡液），30ml/kg（如70kg患者2100ml）快速输注
目标：CVP 8-12mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h
血管活性药物
一线：去甲肾上腺素（0.05~0.3μg/kg/min），目标MAP≥65mmHg
心肌抑制：联用多巴酚丁胺（2~20μg/kg/min）
病因控制（6-12小时内）
胆道梗阻：内镜引流（ERCP）或经皮肝穿刺引流（PTCD）
手术指征：胆囊坏死、穿孔（腹腔镜或开腹手术）
器官支持
呼吸：机械通气（ARDS患者采用小潮气量通气）
肾脏：连续性肾脏替代治疗（CRRT）
（五）鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 心源性休克 | 颈静脉怒张、BNP升高、肺部湿啰音；无明确感染灶 |
| 低血容量休克 | 出血或脱水史；Hb↓、CVP↓；快速补液后血压回升 |
| 急性胰腺炎 | 左上腹痛、血淀粉酶>3倍上限；CT示胰腺坏死 |
| 阑尾炎 | 转移性右下腹痛；麦氏点压痛；无黄疸 |
二、胆道感染性休克危重病例分析
（一）病例资料
基本信息
男性，82岁，因"右上腹痛伴高热、意识模糊6小时"入院
既往史：胆石症10年；高血压；2型糖尿病
主诉
持续性右上腹绞痛，呕吐胆汁样物
寒战高热（Tmax 40.1℃），尿量减少（＜20ml/h）
查体
意识模糊（GCS 10分），BP 78/45mmHg，HR 152次/分，RR 32次/分，SpO₂ 88%（未吸氧）
皮肤巩膜黄染，Murphy征（+），腹肌紧张
辅助检查
血常规
WBC 38.5×10⁹/L，NEUT% 92%
生化
TBil 226μmol/L，Cr 186μmol/L，Lac 5.8mmol/L
腹部CT
胆总管结石（直径1.2cm），胆囊壁增厚（＞4mm），肝内胆管积气
（二）诊治经过
急诊抢救（0~1小时）
液体复苏
平衡盐溶液1500ml（21ml/kg）快速输注，BP升至85/50mmHg
抗感染
美罗培南1g IV + 甲硝唑500mg IV
血管活性药
去甲肾上腺素0.1μg/kg/min起始，MAP维持65mmHg
器官支持
气管插管机械通气（FiO₂ 60%，PEEP 8cmH₂O）
微创引流（第3小时）
PTCD术：X线引导下穿刺左肝管，引流出脓性胆汁80ml，置管引流
术后复查Lac降至3.1mmol/L
外科治疗（第5天）
行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石术（术中见胆囊坏疽）
术后转入ICU，CRRT支持3天
（三）经验总结
早期识别关键点
老年胆石症患者 + Reynolds五联征（腹痛、高热、黄疸、休克、意识障碍）提示急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
多学科协作价值
PTCD/ERCP快速解除梗阻是救治核心，外科手术待病情稳定后实施
容量管理警示
老年患者避免过度复苏（CVP目标8-10cmH₂O），防止肺水肿
用药精细化
美罗培南剂量调整：肌酐清除率30ml/min时减量至0.5g q8h
此病例印证了"边诊断边治疗"的急诊原则，通过PTCD桥接手术，为高危患者争取生存机会
关键参考文献
中国急诊感染性休克临床实践指南（2016）
急性胆囊炎诊治策略（2024）
临床病例分析（2020-2023）
注：最新国际指南如Surviving Sepsis Campaign 2021中"1小时Bundle"已替代"3小时Bundle"，与中国指南更新方向一致
标签： 感染性休克
还木有评论哦，快来抢沙发吧~