尿毒症维持性血液透析合并感染性发热患者急诊用药方案
基于2024-2025年最新指南及药物代谢特性的规范化用药指导
临床背景
针对尿毒症维持性血液透析（每周一、三、五透析）合并感染性发热患者的急诊用药方案，特别关注药物代谢特性与透析清除率的关系。
抗生素治疗方案
美罗培南
抗G⁻杆菌为主，覆盖铜绿假单胞菌
剂量与频率（体重50kg）
1 首剂负荷量：1000 mg（20 mg/kg），静脉输注≥30分钟（重症感染建议延长至3小时输注）
2 维持剂量：无尿/少尿患者（残余尿量
<100ml>3 透析日调整：透析后追加全剂量（500 mg）（高通量透析清除率30-50%）
溶媒选择与配置
溶媒：5%葡萄糖注射液（避免生理盐水加重容量负荷及高钠风险）
配置浓度：20-50 mg/mL（如500 mg溶入10-25 mL 5%葡萄糖液）
注意事项
血液透析可清除30-50%，需透析后追加剂量
重症感染需维持100% ƒuT>MIC（尤其铜绿假单胞菌）
有条件时监测谷浓度（Cmin目标值：MIC的5倍以上）
舒普深
头孢哌酮/舒巴坦，2:1制剂
剂量与频率（体重50kg）
1 首剂与维持剂量：1.5 g（头孢哌酮1g + 舒巴坦0.5g）q8h，静脉输注≥30分钟
2 严重感染：可增至3.0 g q8h（舒巴坦日总量≤4g）
3 透析日调整：透析后追加1剂（头孢哌酮部分被透析清除，舒巴坦清除率>50%）
溶媒选择与配置
溶媒：5%葡萄糖注射液或灭菌注射用水（避免生理盐水加重钠负荷）
配置浓度：头孢哌酮浓度20-80 mg/mL（如1.5g溶入20-75 mL液体）
注意事项
尿毒症患者需严格限制舒巴坦日剂量（≤4g），避免蓄积
肝功能不全者需减量（头孢哌酮肝胆排泄）
监测凝血功能（尤其合用肝素抗凝时）
急诊用药关键参数对比（体重50kg）
| 药物 | 首剂量 | 维持方案 | 透析日调整 | 溶媒 |
|---|---|---|---|---|
| 美罗培南 | 1000 mg IV | 500 mg q6h | 透析后追加500 mg | 5%葡萄糖 |
| 舒普深 | 1.5-3.0 g IV | 1.5 g q8h（严重感染3g q8h） | 透析后追加1剂 | 5%葡萄糖/灭菌用水 |
透析患者抗感染治疗核心原则
药代动力学调整
1 美罗培南：依赖残余尿量调整频次（无尿者需q6h给药）
2 舒普深：关注舒巴坦蓄积风险（透析清除有限，避免超量）
血培养优先
使用抗生素前完成双部位血培养（导管+外周静脉），指导后续降阶梯治疗。
补药时机
抗生素应在透析结束后30分钟内追加，确保有效血药浓度。
治疗方案总结
美罗培南
首剂1000 mg → 维持500 mg q6h
透析后追加500 mg
溶媒选5%葡萄糖
舒普深
首剂1.5 g → 维持1.5-3.0 g q8h
舒巴坦总量≤4g/日
透析后追加1剂
溶媒选择
统一避用生理盐水，首选5%葡萄糖注射液，兼顾容量与电解质管理。
临床建议
在初始抗感染同时评估导管感染源（拔管指征：脓毒症/隧道感染），并联系血透中心调整透析方案（如过渡至CRRT确保药物暴露稳定）。
标签： 感染性发热
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