感染性休克诊疗流程图(2025年更新版)
基于2021 Surviving Sepsis Campaign指南、Sepsis 3.0定义及2025年研究进展
诊疗流程图
■ RR≥22次/分
■ 意识改变(GCS<15)
■ SBP≤100mmHg] C --> D[启动"黄金1小时"集束化治疗] D --> E1[紧急评估] D --> E2[立即干预] subgraph E1[紧急评估] E1a[血流动力学] -->|MAP<65mmhg,>|SOFA评分≥2分| F1 E1c[感染源] -->|微生物培养+影像学检查| F2 end subgraph E2[立即干预] F1[液体复苏] -->|30mL/kg晶体液
(前3小时内)| F1a[动态评估] F1a -->|无效时| F1b[加用血管活性药:
■ 去甲肾上腺素(一线)
■ 目标MAP≥65mmHg] F2[抗感染治疗] -->|1小时内静脉给药| F2a[广谱抗生素+覆盖耐药菌*] F3[源控制] -->|12小时内| F3a[清除感染灶:
引流/清创/拔管等] end E1 & E2 --> G[持续监测与支持] G --> H[器官功能支持] G --> I[再评估每1小时] subgraph G[持续监测] G1[血流动力学] -->|动态指标:
■ 脉压变异度(PPV)
■ 被动抬腿试验(PLR)| G1a[优化液体管理] G2[灌注指标] -->|■ 乳酸每2-4h
■ 毛细血管再充盈时间(CRT)
■ 末梢温度| G2a[调整血管活性药] G3[炎症标志物] -->|■ PCT指导抗生素疗程
■ IL-6/HBP预测严重度| G3a[降阶梯治疗] end subgraph H[器官支持] H1[呼吸] -->|氧合指数<200| h1a="">|AKI| H2a[避免肾毒性药物,考虑CRRT] H3[凝血] -->|DIC| H3a[血小板/血浆输注] end I -->|休克未纠正| F1 I -->|休克纠正| J[转入ICU/病房]
关键点说明
1 早期识别(需5分钟内完成)
qSOFA替代SIRS:作为床旁快速筛查工具
诊断标准(Sepsis 3.0)
感染性休克 = 感染 + SOFA≥2分 + 同时满足:
乳酸>2mmol/L
需血管活性药维持MAP≥65mmHg(液体复苏后)
2 "黄金1小时"集束化治疗(2025更新)
干预措施 | 具体要求 | 证据等级 |
---|---|---|
液体复苏 | ■ 前3小时输注30mL/kg晶体液(生理盐水/平衡液) ■ 此后采用限制性策略(目标CVP≤8mmHg) | 强推荐 |
抗生素使用 | ■ 首剂1小时内静脉给药 ■ 覆盖MRSA/ESBL等耐药菌(高危人群) ■ 联合治疗仅用于脓毒性休克 | 强推荐 |
血管活性药 | ■ 去甲肾上腺素为首选(0.05–0.5μg/kg/min) ■ 顽固性休克联用血管加压素 | 强推荐 |
源控制 | ■ 感染灶清除/引流在12小时内完成(如脓肿、坏死组织) | 中推荐 |
3 动态监测指标(急诊科可开展)
灌注评估
乳酸清除率:每2小时监测,2小时内下降≥10%预示生存率提高
毛细血管再充盈时间(CRT):>3秒提示持续低灌注
炎症标志物
PCT(降钙素原):指导抗生素疗程(PCT
<0.5μg>肝素结合蛋白(HBP):>30ng/mL提示高死亡风险
4 液体管理新策略(2025共识)
■ 目标零/负平衡
■ 白蛋白仅用于低蛋白血症]
警示:开放性液体复苏增加肺水肿风险(RR=1.8)且未降低死亡率
5 特殊人群干预
免疫抑制者
覆盖真菌/病毒,G-CSF慎用
儿童
使用年龄适配血压标准(SBP<70+年龄×2)<>
产科感染性休克
首选β-内酰胺酶抑制剂联合方案,移除宫内装置
支持性治疗推荐
治疗领域 | 推荐方案 | 禁忌证 |
---|---|---|
糖皮质激素 | 仅用于NA>0.25μg/kg/min持续4h者:氢化可的松200mg/天 | 未控制的真菌感染 |
机械通气 | 潮气量≤6mL/kg,PEEP≥5cmH₂O(ARDS患者) | 未扩容的低血压 |
肾脏替代治疗 | 无尿/高钾血症/顽固性酸中毒时启动,避免早期预防性使用 | 非脓毒症性AKI |
营养支持 | 24-48小时内启动肠内营养,目标热卡20kcal/kg/day | 肠缺血/未控制休克 |
流程要点总结
循证依据
2021 SSC指南 + 2025年中国《脓毒症炎症标志物共识》 + 2024年液体复苏研究
未在1小时内使用抗生素的患者死亡率增加 33%
未达标液体复苏者急性肾损伤风险升高 2.1倍
核心更新
黄金1小时 抗生素与限制性液体复苏的平衡
动态灌注评估 替代静态指标(如CVP)
生物标志物指导 的个体化降阶梯治疗
避免过度复苏导致的继发性器官损伤
标签: 感染性休克
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