急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）并发心脏骤停诊疗方案
诊断结论
主要诊断
急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
心脏骤停（室颤）
并发症
心源性休克
复苏后综合征（深昏迷）
治疗措施
急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）
强烈指征
心电图明确示前壁ST段抬高（提示左前降支闭塞风险高）
心脏骤停由室颤触发，且除颤后恢复窦性心律
肌钙蛋白显著升高，符合急性心梗诊断
心源性休克（需升压药维持血压）
指南依据
2023 ACC/AHA STEMI指南：STEMI合并心源性休克或心脏骤停是急诊PCI的I类指征（证据级别A），无论神经功能状态如何（如昏迷），均需尽快开通罪犯血管。
血流动力学支持
优化升压药
当前使用阿拉明（去氧肾上腺素）效果有限，建议换用去甲肾上腺素（首选）或多巴胺（目标平均动脉压≥65 mmHg）
若效果不佳，加用正性肌力药（如多巴酚丁胺）改善心输出量
有创血流动力学监测
紧急放置动脉导管（持续血压监测）
和中心静脉导管（CVP、ScvO₂指导补液及药物调整）
脑复苏与神经保护
目标温度管理（TTM）
维持核心温度32-36℃至少24小时（2022 AHA指南推荐）
冰毯冰帽需升级为全身亚低温设备（如血管内降温导管）
避免发热（>37.7℃加重脑损伤）
神经功能监测
持续脑电图（EEG）监测癫痫波（隐匿性癫痫风险达30%）
瞳孔对光反射迟钝提示脑损伤，需动态评估（每2-4小时）
呼吸与代谢管理
机械通气
维持PaO₂ 80-100 mmHg、PaCO₂ 35-45 mmHg（避免过度通气致脑缺血）
纠正内环境紊乱
维持血糖7.8-10 mmol/L（高血糖加重神经损伤）
电解质平衡（血钾≥4.0 mmol/L，血镁≥2.0 mmol/L，预防再发室颤）
急诊PCI指征与注意事项
| 指征 | 支持点 |
|---|---|
| STEMI诊断明确 | 前壁ST段抬高+肌钙蛋白升高，符合ESC/ACC诊断标准 |
| 心源性休克 | 需升压药维持血压（符合IABP-SHOCK II标准） |
| 心脏骤停复苏后 | 室颤为心梗直接并发症，PCI可降低再发风险 |
| 昏迷状态 | 昏迷不是PCI禁忌证（指南强调早期血运重建改善生存率） |
注意事项
术中风险
再灌注心律失常
血流动力学崩溃（需备IABP/ECMO支持）
团队协作
心血管介入科
重症医学
神经科多学科协作（PCI后转入ICU）
预后评估
短期预后（院内死亡率）
心脏骤停+心源性休克
死亡率高达40-60%
（IABP-SHOCK II研究）
神经功能预后
瞳孔对光反射迟钝+深昏迷（GCS 3分）提示严重缺氧性脑损伤（不良预后标志）
72小时内无瞳孔/角膜反射恢复、EEG呈抑制背景，预示神经功能恢复可能性低
长期预后影响因素
| 有利因素 | 不利因素 |
|---|---|
| 年龄较轻（42岁） | 长时间低灌注（现场胸外按压至ROSC≥8分钟） |
| 早期除颤成功（ROSC） | 心源性休克需升压药维持 |
| 急诊PCI及时开通血管 | 深昏迷+瞳孔反射迟钝 |
关键数据预测模型
OHCA评分
评估心脏骤停后存活率（需纳入年龄、初始心律、复苏时长等）
PCAC评分
当前属最高危等级（IV级），院内死亡率>80%
总结建议
立即行急诊PCI
开通罪犯血管（前降支可能性大），优先选择桡动脉入路
术后管理
ICU监护：维持TTM、血流动力学稳定、预防多器官衰竭
72小时神经功能评估：脑电图+体感诱发电位（SSEP），若N20波消失提示预后极差
家属沟通重点
强调心源性休克+脑损伤双重风险，存活率约30-40%，神经功能恢复可能性≤20%
若72小时后无神经恢复迹象，需讨论姑息治疗选择
作为急诊医师，需快速决策PCI转运，同时协调ICU/导管室资源。患者虽昏迷，但年龄和早期ROSC是积极因素，不应放弃PCI机会。
标签： 急性前壁ST段抬高型心肌梗死
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