房性心动过速诊疗全指南
从病因机制到临床实践的系统性解析
病因与发病机制
电生理机制分类
局灶性房速
心房内单一起源点异常自律性增高，离心性扩布。心房率100–250次/分，多见于无结构性心脏病者。
折返性房速
围绕解剖/功能屏障（如手术瘢痕、补片）形成折返环，频率180–300次/分，常见于心脏术后、房颤消融术后或器质性心脏病患者。
触发活动性房速
延迟后除极触发，与儿茶酚胺或电解质紊乱相关，可被程序刺激诱发。
常见病因
器质性心脏病
高血压性心脏病、心肌病、瓣膜病、冠心病（心房缺血/纤维化）。
医源性因素
心脏手术后瘢痕、射频消融损伤、洋地黄中毒（低钾时加重）。
代谢与肺部疾病
慢性阻塞性肺病（低氧）、电解质紊乱（低钾/低镁）、甲状腺功能亢进。
特发性
约30%无明确病因，可能与遗传或解剖变异相关。
临床表现
症状表现
体格检查
听诊特征
心律绝对规则（局灶性）或不规则（多源性），第一心音强度可变（房室传导比例变化）。
无休止发作
可致心动过速性心肌病（心室率>120次/分持续数月），儿童更易发生。
诊断标准
心电图特征
心房率150–220次/分，P波形态异于窦性P波（Ⅱ/Ⅲ/aVF导联常直立）
局灶性房速：长RP间期，PR间期随心率变化；折返性房速：P波呈锯齿状，房室传导常为2:1
P波间存在等电线（区别于房扑），房室传导阻滞时心动过速不终止
辅助检查
动态心电图
捕捉阵发性发作，评估负荷。
心内电生理检查（金标准）
标测起源点（如右房界嵴、肺静脉口），明确机制（拖带标测鉴别折返）。
超声心动图
排除结构性心脏病及左房血栓（持续房速必备）。
治疗方案
急诊处理
不稳定（意识障碍/低血压）
同步直流电复律（50–100J起始，递增）。
稳定者药物复律
维拉帕米：5–10mg静注（>2分钟），无效30分钟后重复。
普罗帕酮：1–2mg/kg静注（>10分钟），最大量280mg。
胺碘酮：150mg静注（>10分钟），后1mg/min维持（24小时≤2.2g）。
长期药物治疗
一线药物
β受体阻滞剂：美托洛尔25–100mg bid
非二氢吡啶类钙拮抗剂：地尔硫卓30–60mg tid
二线药物
Ic类：普罗帕酮150mg tid，禁用于冠心病
Ⅲ类：胺碘酮200mg qd，每周5天；或多非利特0.5mg bid
导管射频消融
适应证
症状反复发作、药物无效、无休止性房速或合并心肌病。
成功率
鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 | 辅助检查 |
|---|---|---|
| 室性心动过速 | 房室分离、QRS波宽>140ms | 电生理检查示H-V间期缩短 |
| 窦性心动过速 | P波形态同窦性，心率<150次> | 应激因素（发热/贫血） |
| 心房扑动 | F波锯齿状，等电线消失，心房率250–350次/分 | 心房拖带可重整 |
| AVRT/AVNRT | RP间期短（<70ms），迷走刺激可终止<> | 电生理示跳跃现象或旁路电位 |
典型病例分析
病例资料
患者信息：女性，25岁，哺乳期（产后5个月）
主诉：间断心悸5年，加重1天
既往史：顺产史，无心脏病、高血压、糖尿病；否认药物过敏
现病史
5年前起无诱因突发心悸，突发突止，持续1–2分钟，下蹲或屏气可缓解
1天前晚餐后心悸再发，持续>12小时，伴胸闷、乏力，屏气无效；外院予维拉帕米、普罗帕酮静推未转复，心率140次/分
查体
BP 107/60mmHg，P 140次/分；双肺清；心界不大，律齐，未及杂音
辅助检查
心电图：窄QRS波心动过速（140次/分），P波在Ⅱ/Ⅲ/aVF直立、aVL负向（左房起源）
心脏超声：左室射血分数65%，无结构异常
电解质/心肌酶：正常
诊治经过
急诊处理
排除洋地黄中毒及代谢紊乱，血流动力学稳定，予腺苷12mg快速静注→房室传导阻滞但房速未终止，确诊房速
艾司洛尔0.5mg/kg静注（>1分钟），后0.05–0.2mg/kg/min维持，心率降至100次/分
电生理检查+射频消融
标测示左房右上肺静脉口部最早激动点，消融后房速终止
复发与二次手术
术后1月再发心悸，北京某医院二次消融（确诊房速），术后1年未复发
最后诊断
局灶性房性心动过速（左房肺静脉口起源）
经验总结与指南结合
急诊诊断要点
腺苷试验是急诊室关键步骤：房速常表现为房室阻滞但心动过速持续，而AVNRT/AVRT可终止
aVL导联P波负向+V1正向强烈提示左房起源（敏感性92.9%）
哺乳期用药安全
避免胺碘酮（碘分泌至乳汁）；普罗帕酮L1级（相对安全），但需暂停哺乳72小时
消融治疗注意
局灶性房速消融后复发率约5–10%，多因起源点邻近肺静脉口需精细标测
术后抗凝：左房操作者需华法林/利伐沙班抗凝4周（INR 2–3）
心动过速心肌病预防
无休止性房速即使无症状也需干预，避免心室重构
参考文献
ACC/AHA/HRS 2015室上速指南；中华医学会心血管分册（2009）；人卫临床助手病例实践；房速最新诊疗共识（2022）
标签： 房性心动过速
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