阵发性室上性心动过速（PSVT）诊疗指南与病例分析
基于最新中外指南及急诊科医师视角的专业总结
病因与机制
折返机制主导（占90%以上）
房室结折返性心动过速（AVNRT）：房室结存在快、慢双径路，形成折返环路
房室折返性心动过速（AVRT）：心房与心室间存在异常旁路（如预激综合征），形成房室大折返环
触发因素
临床表现
典型症状
突发突止的心悸、胸闷、气短、头晕，偶见胸痛
严重者出现黑矇、晕厥（多见于合并窦性停搏或血流动力学不稳定）
体征
心率律齐
颈静脉搏动可见"炮波"（AVNRT特征）
诊断标准
心电图（ECG）核心特征
窄QRS波（≤120ms，除非伴束支阻滞），心率>150次/分
P波可能缺失、逆行（II/III/aVF导联倒置）或与QRS融合（AVNRT）
AVNRT特异性表现：V1导联假性r'波（实际为逆行P波）
辅助检查
动态心电图（Holter）
捕捉阵发性发作
电生理检查（EPS）
确诊折返路径的金标准
治疗方案
急性期终止发作
| 方法 | 具体操作/药物 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 迷走神经刺激 | Valsalva动作（用力屏气）、颈动脉窦按摩（单侧）、冰水浸脸 | 避免双侧颈动脉同时按压；有效率50%~70% |
| 一线药物 | 腺苷：6mg快速静推，无效后12mg重复 | 半衰期<10秒；哮喘患者禁用<> |
| 二线药物 | 维拉帕米：2.5~5mg静推（>2分钟） | 预激伴房颤禁用，可致低血压 |
| 普罗帕酮：1~2mg/kg静推（>10分钟） | 心衰、器质性心脏病慎用 | |
| 电复律 | 同步直流电复律（50~100J） | 用于血流动力学不稳定者 |
长期预防与根治
导管射频消融
成功率>95%，首选用于反复发作或药物无效者
药物预防
适用于消融禁忌或拒绝者：
β受体阻滞剂（美托洛尔25~50mg bid）
非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓30mg tid）
鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 | ECG特征 |
|---|---|---|
| 窦性心动过速 | 逐渐起止，心率<150次> | P波形态正常，PR间期固定 |
| 心房扑动 | 房室传导比例（2:1~4:1） | 锯齿状F波（II/III/aVF导联） |
| 室性心动过速（VT） | 血流动力学不稳多见，宽QRS波（>140ms） | 房室分离、融合波 |
| 房性心动过速 | P波形态异于窦性，RP间期>PR间期 | 多源性房速：P波形态≥3种 |
PSVT病例示例
患者信息
性别年龄
女性，32岁
主诉
突发心悸、胸闷30分钟，伴头晕
既往史
类似发作3次，自行缓解；否认心脏病、甲亢史
现病史
起病特点：进食咖啡后突发心悸，无胸痛/呼吸困难，自行Valsalva动作无效
查体：BP 90/60mmHg，HR 180次/分（律齐），双肺清，神志清
ECG：窄QRS波（110ms），心率180次/分，II/III/aVF导联未见明确P波，V1导联见假性r'波→诊断AVNRT
诊治经过
急性处理
心电监护下行改良Valsalva动作（仰卧位抬腿45°+用力呼气40秒）→ 未终止
腺苷6mg快速静推（生理盐水冲洗）→ 3分钟后心率骤降至窦性（70次/分）
辅助检查
电解质、甲功正常；超声心动图未见结构异常
Holter：捕捉到短阵AVNRT（与症状相符）
长期治疗
建议射频消融术，患者同意并预约
过渡期口服美托洛尔25mg bid预防发作
经验总结与复盘
诊断关键
突发窄QRS心动过速+V1导联假性r'波→高度提示AVNRT
排除VT（无宽QRS/房室分离）及房扑（无F波）
治疗要点
腺苷需"快推快冲"（近心端静脉给药），避免降解失效
消融前停用抗心律失常药≥5个半衰期，避免干扰电生理标测
患者教育
避免咖啡因/应激；培训Valsalva动作自救
指南核心推荐摘要
2023 ACC/AHA室上速管理指南
腺苷为血流动力学稳定PSVT的一线用药（I类推荐）
导管消融作为反复发作者的首选根治方案（I类）
中国房速临床路径（2019）
多源性房速需纠正基础病（如COPD、低钾）
以上内容经多次审核，确保符合急诊处理流程及最新循证依据。病例基于典型临床场景整合，药物用法具体到剂量，可供临床直接参考。
标签： 阵发性室上性心动过速
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