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急性腹痛鉴别诊断图谱
一、急性腹痛疾病分类及关键诊断要点
1. 炎症性疾病
关键特点
转移性右下腹痛（70-80%），麦氏点压痛+反跳痛，Rovsing征阳性
检查
右下腹超声（靶环征）→ 阴性时行增强CT（敏感性98%）
关键特点
右上腹痛+右肩放射痛，Murphy征阳性（95%合并结石）
检查
超声见胆囊壁增厚（>4mm）、胆石征；HIDA扫描（金标准）
关键特点
上腹束带样痛+暴饮暴食/酗酒史，血淀粉酶↑3倍（特异性>90%）
检查
增强CT（Balthazar分级）+ 血清脂肪酶（敏感性更高）
关键特点
慢性腹痛急性加重+午后低热，回盲部包块（最常见部位）
检查
T-SPOT/TB阳性；CT见肠壁增厚伴淋巴结环状强化；活检干酪样肉芽肿（金标准）
关键特点
突发全腹痛+血便，常见于免疫抑制者（如化疗后）
检查
CT见肠壁积气征；急诊剖腹探查确诊
2. 梗阻性疾病
关键特点
阵发性绞痛+呕吐/停止排气，肠鸣音高亢（机械性）或消失（麻痹性）
检查
立位腹平片（阶梯状液平）→ 增强CT明确病因（粘连/肿瘤/疝）
关键特点
Charcot三联征（腹痛+黄疸+高热），可进展为Reynolds五联征
检查
MRCP（无创金标准）；急诊ERCP兼具诊断和治疗
关键特点
腰肋部剧痛+会阴放射痛，辗转不安（疼痛评分常>8分）
检查
尿常规（红细胞++）；低剂量CT平扫（敏感性98%）
关键特点
突发下腹痛+体位触发，育龄女性+盆腔包块史
检查
经阴道超声（囊肿血流消失）；急诊腹腔镜探查
3. 穿孔性疾病
关键特点
板状腹+膈下游离气体（立位X线），既往溃疡病史
检查
CT见膈下新月形气体；腹腔穿刺含胆汁样液
关键特点
全腹压痛+肌紧张，常见于肿瘤/憩室炎/肠缺血后
检查
CT见腹腔游离气体+局部肠壁中断
4. 缺血性疾病
关键特点
腹痛程度与体征不符（"pain out of proportion"），房颤史
检查
CTA见肠系膜动脉充盈缺损（金标准）；D-二聚体↑↑
关键特点
突发撕裂样痛+低血压，搏动性腹部包块
检查
床旁超声（快速筛查）；CTA确诊（避免延误手术）
5. 出血性疾病
关键特点
停经史+阴道流血，休克指数（HR/SBP）>0.9
检查
尿hCG阳性；后穹隆穿刺（不凝血）；超声见盆腔积液
关键特点
腹痛+失血性休克，常见于肿瘤/抗凝治疗者
检查
增强CT见脏器包膜下血肿+腹腔积血
6. 代谢/中毒性疾病
关键特点
深大呼吸+烂苹果味，血糖>16.7mmol/L
检查
动脉血气（AG升高）；尿酮体+++
关键特点
脐周绞痛+牙龈铅线，职业暴露史（电池/油漆工）
检查
血铅>100μg/dl；腹部X线见肠道铅斑
7. 肿瘤性疾病
关键特点
右上腹剧痛+休克，乙肝/肝硬化背景
检查
增强CT见肝脏占位+造影剂外溢
关键特点
老年人+消瘦史，突发上腹痛
检查
胃镜+活检；CT见胃壁增厚穿孔
8. 妇科/产科疾病
关键特点
下腹压痛+宫颈举痛，脓性分泌物
检查
超声见输卵管积液；宫颈涂片G-双球菌
关键特点
月经周期中期突发腹痛，无停经史
检查
后穹隆穿刺血性液；超声见盆腔积液无孕囊
9. 罕见疾病
关键特点
反复腹痛+皮肤水肿（非凹陷性），C1酯酶抑制剂缺乏
检查
补体C4↓；C1-INH浓度/功能检测（确诊）
关键特点
精神症状+红色尿液，日光暴露后加重
检查
尿卟胆原阳性；红细胞ALA脱水酶检测
关键特点
腹痛+下肢对称性紫癜，儿童多见
检查
皮肤活检见IgA沉积；D-二聚体↑
关键特点
多系统损害+ANA阳性，腹水ADA阴性
检查
抗dsDNA阳性；补体C3/C4↓
关键特点
腹痛+外周血嗜酸粒细胞↑（>20%）
检查
内镜下黏膜活检见嗜酸粒细胞浸润
关键特点
顽固性腹水+腹部包块，石棉接触史
检查
腹水细胞学见异型间皮细胞；腹腔镜活检
关键特点
脐周痛+低热，CT见"脂肪晕环征"
检查
CT引导下穿刺活检
关键特点
多器官纤维化+血清IgG4↑（>正常2倍）
检查
组织病理见淋巴浆细胞浸润+席纹状纤维化
关键特点
腹胀+呕吐，但无机械性梗阻证据
检查
肠道压力测定；排除硬皮病/淀粉样变
二、急诊评估流程与检查策略
1. 危险分层工具
必须立即干预的"红旗征"：
血流动力学不稳定（SBP
<90mmhg）<>腹膜炎体征（肌卫/反跳痛）
CT见游离气体/肠系膜动脉栓塞
2. 诊断路径
3. 镇痛原则
强推荐：诊断前镇痛不掩盖体征（证据等级A）
首选药物：
内脏痛：丁溴东莨菪碱（20mg IV）
躯体痛：小剂量阿片类（芬太尼1μg/kg）
三、最新指南核心更新
增强CT地位提升
2023年ACR指南推荐作为不明原因腹痛首选（敏感性92%）
HAE筛查指征
反复腹痛+家族猝死史 → 补体C4检测（敏感性85%）
结核诊断升级
WGO指南强调：渗出性腹水+ADA>40U/L → 诊断性抗结核治疗
作为急诊医师，需警惕：约5%急性腹痛为罕见病因。对于常规治疗无效、反复发作或伴多系统损害者，务必拓宽鉴别诊断思路。
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标签： 急性腹痛
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