急性胸痛全病因鉴别诊断体系
2025年最新指南(ESC/ACC/AHA/ERS)更新要点
一、致命性胸痛：必须5分钟内识别
| 疾病 | 关键诊断特点 | 急诊检查要点 |
|---|---|---|
| 1. 急性冠脉综合征 | ▶ STEMI：胸骨后压榨痛＞20min＋ECG相邻≥2导联ST↑＞1mm ▶ NSTEMI：肌钙蛋白↑↑＋GRACE评分＞140（高危） | ▶ 10min内完成ECG ▶ 0/1/3h超敏肌钙蛋白动态监测（2025 ESC指南） ▶ 床旁超声评估室壁运动障碍 |
| 2. 主动脉夹层(AAD) | ▶ Stanford A型：突发撕裂痛＋脉搏缺失/新发主动脉瓣反流 ▶ Stanford B型：背/腹痛为主＋D-二聚体＞5μg/mL | ▶ CT血管造影(CTA)金标准（敏感度98%） ▶ 床旁TEE（血流动力学不稳者） |
| 3. 肺栓塞(PE) | ▶ 呼吸困难＋胸膜炎样痛＋右心衰竭征（颈静脉怒张、P2亢进） ▶ 高危PE：SBP＜90mmHg ＋ RV/LV＞0.9（CTPA） | ▶ Wells评分＋D-二聚体（＞500μg/L） ▶ CTPA（首选）或通气灌注扫描 ▶ 床旁超声见右室扩大/血栓 |
| 4. 张力性气胸 | ▶ 患侧呼吸音消失＋气管偏移＋低血压 ▶ 医源性诱因：机械通气、中心静脉置管 | ▶ 无需影像确诊：立即14G针第二肋间穿刺减压 ▶ 床旁超声见"肺点"消失 |
| 5. 食管破裂 | ▶ Boerhaave综合征：呕吐后突发胸骨后剧痛＋皮下捻发音 ▶ Hamman征（纵隔气肿的嘎吱音） | ▶ 立位胸片：纵隔气肿/胸腔积液 ▶ 泛影葡胺造影确诊（禁用钡剂） ▶ 胸腔积液pH＜6 |
二、非心源性但危及生命的胸痛
| 疾病 | 关键诊断特点 | 急诊检查要点 |
|---|---|---|
| 6. 心包填塞 | ▶ Beck三联征：低血压＋心音遥远＋颈静脉怒张 ▶ 奇脉（吸气时SBP↓＞10mmHg） | ▶ 床旁心脏超声：心包积液＋右室舒张期塌陷 ▶ ECG：QRS低电压/电交替 |
| 7. 纵隔炎 | ▶ 发热＋胸骨后剧痛＋近期食管/心脏手术史 ▶ 进展性休克（多为厌氧菌感染） | ▶ CT：纵隔积气/积液＋脂肪浸润 ▶ 血培养＋广谱抗生素（覆盖厌氧菌） |
| 8. 坏死性胰腺炎 | ▶ 上腹/胸痛放射至背部＋Grey-Turner征 ▶ Cullen征（脐周青紫） | ▶ 血清脂肪酶＞3倍上限 ▶ 增强CT：胰腺坏死＋胰周渗出 |
三、易漏诊的罕见胸痛病因（＞40种中的关键疾病）
| 疾病类别 | 代表性病因 | 诊断线索 | 确诊手段 |
|---|---|---|---|
| 心血管罕见病 | ▶ 冠状动脉痉挛 | 静息痛＋硝酸甘油缓解＋ECG一过性ST↑（多见于吸烟/可卡因滥用） | 乙酰胆碱激发试验 |
| ▶ 应激性心肌病(Takotsubo) | 绝经后女性＋情绪应激后胸痛＋心尖球样变（ECG无冠脉定位ST改变） | 超声/LV造影示心尖无运动 | |
| 肺血管病 | ▶ 肺动脉高压危象 | 进行性呼吸困难＋右心衰征象（肝大、下肢水肿） | 超声估测PASP＞50mmHg |
| 消化系统急症 | ▶ Mallory-Weiss综合征 | 剧烈呕吐后胸痛＋鲜红呕血 | 胃镜见食管胃交界纵行撕裂 |
| ▶ 自发性肝破裂 | 右季肋区痛＋失血性休克（尤其肝癌/妊娠期肝病） | CT见肝包膜下血肿 | |
| 神经/肌肉骨骼 | ▶ 脊髓压迫症 | 胸痛伴束带感＋进行性下肢无力/大小便失禁 | 脊柱MRI |
| ▶ Tietze综合征 | 肋软骨压痛性肿胀（第2-3肋常见） | 临床排除ACS后诊断 | |
| 中毒/代谢性 | ▶ 可卡因中毒 | 交感亢进（瞳孔散大、心动过速）＋冠脉痉挛 | 毒物筛查 |
| ▶ 甲状腺危象 | 高热＋心动过速＋既往甲亢史 | FT3/FT4↑↑＋TSH↓ |
四、急诊检查策略：2025年指南核心更新
(一) 初始评估"5分钟法则"
ABCDE评估：
气道/呼吸：SpO₂＜90%→立即氧疗
循环：SBP＜90mmHg→建立双静脉通路＋准备血管活性药
必查四项：
ECG（所有胸痛患者10min内完成）
床旁超声（eFAST协议：心包/胸腔/腹腔游离液＋心功能）
POCT：超敏肌钙蛋白、D-二聚体、乳酸、血气分析
胸片（立位）：气胸/纵隔增宽/膈下游离气体
(二) 分层诊断流程
流程图说明：临床决策路径应根据患者具体情况调整
(三) 2025年重要更新
ACS诊断：
hs-cTn 0/1h算法（ESC 2025）：
0h hs-cTn＜5 ng/L → 阴性预测值＞99.5%（可安全离院）
0-1h Δ hs-cTn≥4 ng/L → 阳性预测值＞75%
PE抗凝革新：
直接口服抗凝药(DOACs) 作为非高危PE一线（ACC 2025）
禁忌证：严重肾损(GFR＜30)、妊娠、抗磷脂抗体综合征
AAD管理：
Stanford B型：首选腔内修复术（TEVAR）＋围术期SBP控制（100-120mmHg）
五、实战要点：避免"陷阱诊断"
伪装成ACS的疾病：
急性心包炎：ECG呈PR段压低＋广泛导联ST↑（凹面向下）
早复极综合征：ST段穹窿样抬高（V2-V5导联明显）
无典型疼痛的致命病：
沉默型心梗：糖尿病/老年人仅表现气促/恶心
腹主动脉瘤破裂：腰痛＞胸痛＋血流动力学崩溃
治疗矛盾：
主动脉夹层误用抗栓：STEMI拟溶栓前必须排除AAD！
β受体阻滞剂禁忌：冠脉痉挛/可卡因中毒禁用
急诊科医师行动清单
不稳定者：先救命（减压/复苏）→ 再诊断
稳定者：按"胸痛四大杀手（ACS/PE/AAD/气胸）"顺序排查
罕见病线索：症状与客观检查分离时（如剧烈胸痛＋正常肌钙蛋白/ECG）→ 拓宽思路
动态评估：初始阴性≠安全（如壁内血肿早期D-二聚体可阴性）
标签： 急性胸痛
还木有评论哦，快来抢沙发吧~