De Winter综合征全面解析与典型病例报告
基于2025年ACC/AHA ACS指南及最新循证医学证据
关键概述
De Winter综合征是前降支近端急性闭塞导致的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)等危症，具有特征性心电图表现：V₁~V₆导联J点压低≥0.1mV伴T波对称性高尖。男性、吸烟者多见，需立即再灌注治疗(时间窗≤2小时)。
1 病因与发病机制
病理基础
冠状动脉粥样硬化斑块破裂引发急性血栓形成，导致左前降支(LAD)次全或完全闭塞。
心电图机制
心肌透壁性缺血时，心内膜层动作电位时程缩短，导致J点压低、T波高尖(损伤电流表现)。
危险因素
2 临床表现
症状特点
典型胸痛(持续性压榨感>30分钟)
伴冷汗、濒死感
体征表现
血压可正常或升高
心率增快
无典型STEMI的ST段抬高，易误诊
3 诊断标准
符合以下全部条件可诊断De Winter综合征：
心电图特征
1 V₁~V₆导联J点压低≥0.1mV(上斜型ST段压低)
2 T波对称性高尖(振幅常>5mm)
3 aVR导联ST段轻度抬高(0.5~2mm)
4 QRS波正常或轻度增宽(
<120ms)<>
其他标准
1 症状匹配：胸痛发作
<6小时<>
2 冠脉造影验证：LAD或对角支近端闭塞(阳性预测值100%)
4 治疗方案(2025 ACC/AHA ACS指南)
核心原则：立即再灌注治疗(时间窗≤2小时)
再灌注策略
首选急诊PCI：门-球时间(D2B)≤90分钟
抗栓方案：
① 双联抗血小板：阿司匹林180mg嚼服 + 替格瑞洛180mg负荷(或普拉格雷60mg)
② 抗凝：普通肝素(70IU/kg静推)或比伐卢定(0.75mg/kg静推)
药物治疗
抗血小板维持：
替格瑞洛90mg bid 或普拉格雷10mg qd + 阿司匹林100mg qd(至少12个月)
降脂强化：
阿托伐他汀80mg qd(LDL-C目标<1.4mmol>
出血预防：质子泵抑制剂(泮托拉唑40mg qd)
特殊处理
• 合并心源性休克：避免非罪犯血管PCI，优先IABP支持
5 鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| STEMI | ST段弓背向上抬高(≥2mm)，无J点压低 |
| Wellens综合征 | T波深倒置(V₂~V₃导联为主)，无ST段压低 |
| 心包炎 | ST段广泛凹面向上抬高，PR段压低 |
| 高钾血症 | T波高尖呈帐篷样，QT间期缩短，伴QRS增宽 |
| 早复极综合征 | J点上抬伴ST段凹面抬高，无动态演变 |
典型病例报告(65岁男性)
基本资料
• 既往史：吸烟史40年(20支/日)，高脂血症(LDL-C 4.2mmol/L)，未规律服药
• 主诉：持续性胸骨后压榨痛2小时，伴大汗、恶心
入院检查
体征：
BP 150/90mmHg，HR 102次/分，SpO₂ 96%；心肺听诊无啰音/杂音
心电图(胸痛发作90分钟)：
V₂~V₅导联J点压低0.2~0.3mV(上斜型)，T波高尖对称(振幅6~8mm)，aVR导联ST段抬高1mm
心肌酶：
hs-cTnT 85ng/L(正常<14ng>
诊治经过
(1) 急诊处理(0~30分钟)
• 诊断：De Winter综合征(LAD闭塞高风险)→ 启动胸痛中心绿色通道
• 用药：阿司匹林300mg嚼服 + 替格瑞洛180mg口服 + 肝素4000IU静推
(2) 冠脉造影(入院45分钟)
• 结果：LAD近端99%闭塞(血栓负荷重)，TIMI血流1级
• PCI：血栓抽吸 + 植入3.5×28mm药物支架，术后TIMI血流3级
(3) 术后管理
• 抗栓：替格瑞洛90mg bid + 阿司匹林100mg qd
• 降脂：阿托伐他汀80mg qd + 依折麦布10mg qd(LDL-C降至1.8mmol/L)
• 心脏康复：术后24小时启动床旁运动训练
出院方案(第5天)
| 药物 | 剂量 | 疗程 |
|---|---|---|
| 替格瑞洛 | 90mg bid | 12个月 |
| 阿司匹林 | 100mg qd | 长期 |
| 阿托伐他汀 | 80mg qd | 长期 |
| 依折麦布 | 10mg qd | 长期 |
| 泮托拉唑 | 40mg qd | 6个月 |
经验总结
早期识别关键：胸痛伴De Winter心电图改变(V₂~V₅导联ST上斜压低+T波高尖)应视为STEMI等危症，跳过溶栓直接PCI
抗栓优化：优先替格瑞洛(出血风险低者PCI后≥1月可降阶为单药)
二级预防：强化降脂(LDL-C降幅≥50%)、戒烟教育、心脏康复参与率>90%
避免延误：本例门-球时间45分钟，较指南推荐(≤90分钟)更优，是存活关键
警示：若误诊为NSTEMI而延迟PCI，心肌坏死面积将扩大40%~60%
关键依据与指南更新要点
2025 ACC/AHA ACS指南
• De Winter属于STEMI等危症，需等同STEMI流程处理(Class I)
• 抗血小板首选替格瑞洛/普拉格雷(优于氯吡格雷)(Class I)
中国De Winter专家共识
aVR导联ST抬高是重要预警信号(敏感性85%)
此病例及诊疗方案严格遵循最新循证依据，可作为急诊科快速决策模板。
标签： De Winter综合征
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