56岁男性消化道出血诊疗方案（2025最新指南）-消化内科-医海无涯

诊断与鉴别诊断

出血部位

暗红色血便(>300ml/次)提示Treitz韧带以下出血，需排除上消化道快速出血

活动性出血依据

反复血便、Hb进行性下降至57g/L(输血后仍低)，符合"活动性出血"标准

出血病因(按常见度排序)

血管病变(60%)

血管发育不良、Dieulafoy病变、小肠动静脉畸形

肿瘤性(20%~30%)

小肠间质瘤、淋巴瘤、腺癌

罕见病因

小肠Kaposiform血管内皮瘤、蓝色橡皮疱样痣综合征

其他

Meckel憩室、NSAID相关性肠溃疡、克罗恩病

排除上消化道出血

胃液抽吸+潜血试验(虽无呕血，但快速出血可能无咖啡样呕吐)

警惕"隐性"病因

血管造影阴性肿瘤：如Kaposiform血管内皮瘤(需术中探查或胶囊内镜)

罕见血管病：如蓝色橡皮疱样痣(皮肤合并内脏血管畸形)

全身性疾病：ANCA相关血管炎、淀粉样变性

外院内镜阴性原因：小肠来源(胃镜/结肠镜无法覆盖)、病灶间歇性出血、操作者经验不足

持续心电/血压/血氧监测，每小时尿量(目标>0.5ml/kg/h)

首选：快速输注平衡盐溶液(如林格液)500~1000ml，同时交叉配血

输血目标：Hb维持≥70g/L(活动性出血或冠心病患者≥90g/L)

氨甲环酸：1g静脉推注+1g维持(降低死亡风险21%~32%)

生长抑素：250μg静推后250μg/h维持(减少内脏血流)

首选(敏感性>90%)：检测出血速率≥0.5ml/min的病灶

优势：快速定位、评估肠系膜血管畸形及肿瘤

小肠镜(优先于胶囊内镜)：可直接止血(如硬化/电凝)，尤其适合活动性出血

胶囊内镜禁忌：休克、肠梗阻高风险者禁用

指征：CTA阴性但活动性出血(>1ml/min)

同步治疗：栓塞责任血管(超选择性栓塞并发症率<10%<>)

病因类别	治疗方案
血管发育不良	内镜氩离子凝固术(APC)或钛夹止血 + 生长抑素持续静滴
肿瘤出血	介入栓塞临时止血 → 限期手术切除(病理确诊后)
罕见血管瘤	手术切除(如Kaposiform血管内皮瘤需广泛切除)
无法定位出血	术中肠镜联合探查(外科+消化内镜团队协作)