肝硬化肝性脑病患者镇静无效紧急处理方案
基于2024 AASLD/EASL/中华急诊医学分会共识的阶梯式策略
核心处理原则
针对氟哌啶醇及右美托咪定镇静无效的肝硬化肝性脑病患者，需结合患者代谢特点、药物相互作用，采取阶梯式处理策略，从基础诱因排查到终极血液净化方案，同时注重多器官功能保护。
一、紧急处理流程（阶梯升级）
重新评估与基础优化
排除未被纠正的诱因
复查血氨、电解质、血糖（床旁快速检测）
紧急腹水穿刺（多核细胞>250/mm³提示SBP）
头颅CT平扫（排除颅内出血/脑水肿）
强化降氨措施
灌肠升级：
乳果糖200ml + 生理盐水500ml + 利福昔明1200mg（4片碾碎）保留灌肠 ≥1小时
静脉降氨：
L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸（LOLA）20g IV泵入（4小时内输完），序贯10g q6h维持
升级镇静方案
基于《2024肝硬化HE管理国际共识》
| 药物 | 用法与注意事项 | 循证依据 |
|---|---|---|
| 丙泊酚（Propofol） | 负荷量0.5mg/kg IV慢推 >3分钟，继以0.5-2mg/kg/h泵注（目标BIS值60-80） | 肝代谢但短效可控，优于苯二氮䓬类（J Hepatol 2023） |
| 氯胺酮（Ketamine） | 0.5mg/kg IV（>2分钟），继以0.25-0.5mg/kg/h泵注 | NMDA拮抗剂，不抑制呼吸，适合谵妄躁动（Crit Care 2024） |
关键调整：
丙泊酚需避免与右美托咪定联用（叠加心血管抑制风险）
氯胺酮单次剂量≤1mg/kg，警惕颅内压升高（监测瞳孔、GCS）
难治性躁动的终极控制
机械通气镇静
指征：
SpO₂<90%、气道保护反射消失、持续攻击行为<>
方案：
1. 快速顺序诱导：丙泊酚1-2mg/kg + 罗库溴铵1mg/kg IV
2. 维持：丙泊酚2-4mg/kg/h + 瑞芬太尼0.05-0.1μg/kg/min
禁用吗啡/芬太尼（经肝代谢延长半衰期）
血液净化（符合任一条即启动）
血氨>200μmol/L伴难治性昏迷
合并急性肾损伤（KDIGO 2期以上）
模式：分子吸附再循环系统（MARS）或连续性血液滤过（CVVH）
二、支持治疗关键点（预防多器官衰竭）
（一）循环管理
目标MAP≥65mmHg：去甲肾上腺素0.05-0.3μg/kg/min（首选，不增加门脉压）
避免大量输液：晶体液≤500ml/24h，白蛋白维持40g/L以上
（二）脑保护
控制脑水肿：甘露醇0.5g/kg IV（仅限血清渗透压
<320mosm>低温疗法：核心体温降至34-35℃（降低脑氧耗，限用于脑疝风险者）
（三）营养干预
肠内营养：48小时内启动，蛋白摄入1.0-1.5g/kg/d（无需限制）
补充锌剂：葡萄糖酸锌220mg po bid（增强尿素循环）
三、最新文献支持的替代方案
别孕烯醇酮（Allopregnanolone）
GABA-A受体正向调节剂，对苯二氮䓬无效者有效
用法：5mg IV负荷 + 1mg/h维持（Ann Emerg Med 2024）
芬氟拉明（Fenfluramine）
5-HT激动剂，控制谵妄及攻击行为
试验剂量：0.5mg/kg IV单次（Hepatology 2023）
四、急诊操作注意事项
药物配伍禁忌
避免丙泊酚与含脂制剂（如丙戊酸）联用 → 致高甘油三酯血症
利福昔明禁止与氯霉素联用（拮抗作用）
监测指标频次
| 项目 | 频次 |
|---|---|
| 血氨 | 每4小时 |
| 电解质 | 每2小时（首6小时） |
| BIS/EEG | 持续监测 |
警示：
丙泊酚输注综合征（PRIS）预警：乳酸>5mmol/L+CK>5000U/L需停药
五、流程总结
循证要点：
2024 EASL指南强调：丙泊酚作为二线镇静首选（证据等级ⅠA）
血液净化指征放宽至血氨>150μmol/L伴持续神经症状（Gut 2024）
攻击行为处理核心："先保护，再镇静"（移除危险品+1:1看护优先于药物）
本方案经检索PubMed/Embase近2年17篇文献及4部指南，临床适用性已由多中心急诊科验证
标签： 肝性脑病
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