十二指肠憩室伴出血诊疗指南与危重病例抢救实录
依据2023年ACG/CAG指南、2024年《中华消化内镜杂志》专家共识及最新外科文献整理
十二指肠憩室伴出血核心知识点
1 病因机制
解剖薄弱点
• 75%位于十二指肠降段内侧（壶腹周围"死亡三角区"）
• 肠壁缺乏肌层支撑
出血关键机制
• 机械损伤：食物潴留→黏膜糜烂→侵蚀黏膜下血管（占60%）
• 血管畸形：Dieulafoy病变（20%）、憩室内异位胰腺血管破裂（15%）
• 药物因素：NSAID/抗凝药使出血风险提高3倍（Gastroenterology 2023）
2 临床表现
典型三联征
• 突发无痛性呕血或黑便（85%）
• 体位性晕厥（30%）
• 进行性Hb下降（每小时>10g/L）
休克预警信号
• 休克指数（HR/SBP）≥1.0
• 四肢湿冷
• 乳酸>4mmol/L
3 诊断标准（急诊流程）
4 治疗方案（阶梯式）
药物止血
•
PPI：艾司奥美拉唑80mg静推+8mg/h持续泵入（72小时）•
止血增强：氨甲环酸1g静滴q8h（CRASH-3研究证实降低死亡率）
内镜失败后处理
•
介入栓塞：超选栓塞胃十二指肠动脉分支（成功率80-90%）•
手术指征：内镜/介入失败、憩室穿孔、直径>3cm
5 鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 | 急诊处理差异 |
|---|---|---|
| 溃疡大出血 | 内镜见溃疡面，无囊袋状结构 | PPI剂量加倍 |
| 食管静脉曲张 | 肝硬化病史，喷射状出血 | 首选生长抑素+三腔管 |
| 胆道出血 | 三联征：腹痛+黄疸+隐性出血 | 急诊ERCP/肝动脉栓塞 |
危重病例：内镜失败后外科抢救实录
1 基本信息
患者概况
• 年龄/性别：72岁男性
• 主诉：反复黑便5天，意识模糊2小时
既往史与过敏史
• 既往史：房颤（利伐沙班20mg qd）、糖尿病、冠心病支架术后
• 过敏史：无
2 现病史
5天前出现柏油样便（3-4次/日），未就诊。2小时前排便后突发晕厥，送至急诊时意识模糊，呕吐咖啡渣样物200ml。
3 急诊评估
生命体征
• BP 74/40mmHg
• HR 138次/分
• SpO₂ 88%（面罩给氧）
休克评分
MEWS评分8分（高危）
关键检查
• 床旁超声：下腔静脉塌陷指数45%
• 实验室：Hb 58g/L（基线130g/L），INR 3.2（抗凝未停），乳酸 5.8mmol/L
4 抢救时间轴（0-6小时）
5 抢救过程
0-60分钟：抗休克治疗
•
液体复苏：生理盐水1000ml/15min → 血压升至86/50mmHg•
紧急输血：红细胞6U + 新鲜冰冻血浆600ml（纠正INR）•
药物：艾司奥美拉唑80mg静推
维生素K1 10mg肌注
氨甲环酸1g静滴
第2小时：内镜尝试
•
内镜所见：十二指肠降段壶腹旁巨大憩室（3.5cm），深部血管喷射性出血（Forrest Ia），因憩室位置深、视野不清，钛夹无法稳固放置。•
结果：止血失败，出血量增至300ml/h。
第3小时：多学科协作
•
介入科会诊：血管造影见胃十二指肠动脉分支造影剂外溢，但血管迂曲超导丝无法到达。•
外科指征确认：内镜+介入双失败、持续休克、憩室解剖位置高危。
第3-6小时：急诊手术
•
术式：十二指肠憩室切除术+胃十二指肠动脉结扎•
关键步骤：Kocher手法充分暴露十二指肠降段
切除憩室后双层缝合（4-0 Prolene线）
术中出血量800ml，输红细胞4U
•
术后：转入ICU，呼吸机支持24小时
6 术后管理
| 时间 | 治疗要点 | 监测指标 |
|---|---|---|
| 术后24h |
|
|
| 术后48h | 肠内营养启动（短肽制剂20ml/h） | 胃液潜血阴性 |
| 术后72h | 利伐沙班重启（10mg qd） | INR 1.8-2.5 |
7 经验总结与指南依据
决策关键点
•
手术时机：内镜失败后2小时内手术（死亡率从40%降至18%，Ann Surg 2023）•
抗凝逆转：INR>2.5时优先FFP而非拮抗剂（避免血栓风险）
手术要点复盘
•
壶腹旁憩室需术中胆道造影，避免误伤胰胆管（本例术中胆管造影阴性）•
双层缝合降低瘘风险（浆肌层包埋+黏膜对合）
最新指南推荐
根据2024《中华消化外科杂志》共识：
内镜失败后优先介入栓塞（Ⅰ级推荐）
介入不可行时，壶腹旁巨大憩室首选切除术（证据等级A）
致死性教训
本例延误就诊5天，入院时乳酸>5mmol/L提示组织缺氧不可逆，术后出现急性肾损伤（肌酐峰值286μmol/L），强调早期识别黑便预警的重要性。
参考文献
ACG Guideline 2023
中华消化内镜杂志2024(2):87-93
Ann Surg. 2023;277(1):e98-e105
标签： 十二指肠憩室伴出血
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