食管异物、穿孔及继发性肺炎诊疗方案（2025版）

admin 2025-07-24 20:30:36 16 0

基于最新指南和文献的急诊临床诊疗策略

最后更新：2025年7月

核心要点

CT扫描是诊断食管异物和穿孔的首选方法（敏感性＞95%）
纽扣电池和尖锐异物需在6小时内紧急处理
食管穿孔合并纵隔炎死亡率高达50%，需多学科协作
不明原因发热+吞咽痛需首先排除食管穿孔

一、食管异物急诊评估与诊断

高危人群与临床表现

高危人群：老年人（假牙松动）、儿童（硬币、电池）、精神障碍者
典型症状：吞咽困难、颈胸部疼痛（与嵌顿位置一致）、呕吐
警示征象：发热、呕血、呼吸困难提示并发症
致死性并发症：食管穿孔→纵隔炎、食管主动脉瘘、气道压迫窒息

影像学检查策略

CT扫描（推荐一线）

• 敏感性＞95%，可定位异物

• 评估穿孔（食管壁增厚、纵隔积液/积气）

• 检测血管损伤

替代方案：X线检查

• 仅适用于金属等高密度异物初筛

禁用钡剂造影

• 掩盖异物形状

• 增加误吸及纵隔感染风险

高风险异物分类与处理优先级

异物类型	风险等级	并发症风险	处理时限
纽扣电池、尖锐骨片	极高	6小时内穿孔、瘘管形成	立即处理
长条形异物（＞5cm）	高	嵌顿、压迫性坏死	12小时内
钝性异物（硬币等）	中	黏膜溃疡（滞留＞24h）	24小时内

二、食管穿孔与肺炎的诊疗策略

食管穿孔识别（危及生命！）

警示征象

皮下气肿、纵隔积气（CT可见"V字征"）
持续性高热、白细胞升高、脓毒症表现
胸水（左侧多见）、Hamman征（纵隔摩擦音）

穿孔后果

→ 纵隔炎/脓肿（50%死亡率）、脓胸、坏死性肺炎

继发性肺炎管理

机制：食管穿孔→纵隔感染蔓延至肺，或误吸导致吸入性肺炎

常见病原体：革兰阴性菌（如肺炎克雷伯菌）和厌氧菌（如拟杆菌）

抗感染方案

经验性覆盖

三代头孢（如头孢曲松）+甲硝唑/克林霉素（抗厌氧菌）或β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦）

重症/免疫抑制

加用万古霉素（覆盖MRSA）

依据培养调整

尽早获取血、胸水或支气管肺泡灌洗液培养

多学科协作（MDT）紧急处理

内镜团队

适应证：尖锐异物、电池（6小时内）、完全梗阻
禁忌证：已穿孔者避免胃镜（防气腹加重感染）→改硬质食管镜

胸外科干预指征

穿孔＞24h、纵隔脓肿、大血管损伤
内镜取出失败
手术方式：食管修补+T管引流、纵隔清创、食管支架封堵

血管介入

疑似主动脉损伤时，急诊CTA + 备覆膜支架置入

三、急诊关键处理流程

生命支持优先

气道管理

• 异物致窒息时立即行海姆立克法
• 喉水肿予肾上腺素雾化

循环支持

穿孔合并感染性休克时，快速补液+去甲肾上腺素维持灌注压

时间窗驱动决策

疑似食管异物

生命体征稳定

生命体征不稳定

CT明确异物/穿孔

立即气管插管+抗休克

穿孔/纵隔炎

禁食+广谱抗生素+外科会诊

无穿孔

24h内内镜取出

失败→硬质食管镜或手术

并发症肺炎的鉴别要点

特征	吸入性肺炎	纵隔炎继发肺炎
起病速度	数小时内	24-72小时
影像特点	右肺下叶浸润	纵隔增宽+双侧肺门浸润
胸水	少见	常见（渗出性）
关键标志物	降钙素原轻度升高	CRP＞100mg/L+LDH显著↑