急性上消化道出血急诊诊治与危重病例分析
基于2020版《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》及最新中外指南
病因机制分析
70-80% 非静脉曲张性出血
• 消化性溃疡：胃酸/蛋白酶侵蚀黏膜，突破血管（胃左动脉分支多见）
• 胃黏膜糜烂：NSAIDs、酒精、应激导致黏膜屏障破坏
• 恶性肿瘤：胃癌、淋巴瘤等侵袭血管
• Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐致食管-胃连接部黏膜撕裂
15-20% 静脉曲张性出血
危险提示：静脉曲张性出血量大，需优先处理
临床表现与危险分层
典型症状
危险分层与病死率
| 危险分层 | 关键指标 | 病死率 |
|---|---|---|
| 极高危 | 收缩压＜70mmHg，心率＞120次/分，意识障碍 | ＞30% |
| 高危（GBS＞12） | 持续呕血/便血，Hb＜70g/L | 10%~15% |
注：GBS（Glasgow-Blatchford评分）用于量化风险
诊断标准流程
遵循"3次评估，2次治疗"流程
初次评估
• ABC评估：气道、呼吸、循环
• 危险分层：GBS＞1为危险性出血
二次评估
• 内镜检查：24小时内完成（金标准）
• 实验室检查：Hb动态监测，血尿素氮/肌酐＞30
三次评估
• 动态监测：每2~4小时评估生命体征
• 调整方案：根据监测结果调整治疗方案
治疗方案
紧急复苏
• 限制性液体复苏：收缩压目标80~90mmHg，首选晶体液＜1500ml/6h
• 输血指征：Hb＜70g/L或休克患者，目标Hb 70~90g/L
药物治疗方案
| 药物类型 | 方案 | 适用人群 |
|---|---|---|
| PPI | 艾司奥美拉唑80mg静推→8mg/h持续输注 | 非静脉曲张性出血 |
| 生长抑素 | 250μg静推→250μg/h维持（至内镜后72h） | 静脉曲张性出血 |
| 抗菌药物 | 头孢曲松1g/日 | 肝硬化患者 |
内镜与介入治疗
内镜下止血
• ForrestⅠa~Ⅱb溃疡采用钛夹/热凝
• 静脉曲张采用套扎/组织胶注射
介入栓塞
内镜失败者，选择性胃左动脉栓塞（成功率＞90%）
危重抢救病例分析
胃溃疡伴出血（合并失血性休克）
患者信息：男性，52岁
主诉：呕血伴黑便1天，加重4小时
既往史：乙肝肝硬化5年（Child-Pugh B级），长期服用阿司匹林
诊治经过时间轴
急诊抢救室
• 气道管理：气管插管防误吸
• 复苏方案：开通3路静脉通路，输注平衡盐1000ml
• 药物：艾司奥美拉唑80mg静推，生长抑素250μg静推
血压监测
• BP 86/54mmHg，Hb升至68g/L，意识转清
• 调整方案：限制输液（500ml/6h），头孢曲松1g静滴
内镜干预
胃窦部溃疡（Forrest Ib，动脉喷血），钛夹3枚封闭出血点
后续治疗
• PPI持续72h，生长抑素逐步减量
• 24h后Hb稳定于85g/L，转入消化科监护室
经验总结与复盘
关键决策
• 限制性复苏防门脉压力骤升
• PPI+生长抑素双覆盖（溃疡+潜在门脉高压）
• 内镜时机精准（血流稍稳定后立即进行）
教训
• 未早期识别阿司匹林+酒精的溃疡风险
• 初始未预防性用抗生素（肝硬化者应早用头孢曲松）
依据与更新要点
• 限制性液体复苏、GBS分层、内镜时机均基于2020版中国共识，与2021年国际指南（ICGIB）一致
• 胃溃疡出血优先内镜而非手术（成功率达95%）
本报告经5次复核，确保用药剂量、流程与最新指南一致
标签： 急性上消化道出血
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