尿毒症血液透析患者抗菌药物使用指南（2025版）
基于最新文献和药品说明书（截至2025年7月）的临床实践指南
药物剂量调整总表
| 药物 | 首剂量 | 维持剂量与频率 | 溶媒与滴注时间 | 透析日补充 |
|---|---|---|---|---|
| 哌拉西林他唑巴坦（特治星） | 4.5g | 每次透析后给药：2.25g 或 4.5g（重症） | NS 100ml，输注30min | 透析结束后追加1次 |
| 万古霉素 | 15–20mg/kg（约1g） | 500mg–1g，每周1–2次（透析后给药） | NS 250ml，输注≥60min | 无需补充（透析后给药即可） |
| 美罗培南 | 1g | 0.5g q24h（非透析日）；透析后追加0.5g | NS 100ml，输注15–30min | 透析后追加0.5g |
| 头孢哌酮舒巴坦（舒普深） | 2g | 1g q12h（非透析日）；透析后追加1剂 | NS 100ml，输注30–60min | 透析后追加1剂 |
| 亚胺培南西司他丁（泰能） | 0.5g | 0.25g q12h（非透析日）；透析后追加0.25g | NS 100ml，输注30–60min | 透析后追加0.25g |
注：
- NS：0.9%生理盐水；GS：5%葡萄糖注射液
- 透析日指血液透析治疗当日，药物需在透析结束后给药；非透析日按常规间隔给药
分药物使用要点
哌拉西林他唑巴坦（特治星）
首剂：4.5g（重症感染可直接用首剂）。
维持：每次透析后给药（因透析清除率>50%），常规感染2.25g，重症或铜绿假单胞菌感染4.5g。
溶媒：生理盐水100ml，输注30分钟（避免长时间输注导致降解）。
万古霉素
首剂：15–20mg/kg（50kg患者约1g）。
维持：500mg–1g，每周1–2次（透析后给药）；必须监测谷浓度（目标10–15μg/ml）。
溶媒：生理盐水250ml，输注≥60分钟（预防红人综合征）。
美罗培南
首剂：1g（重症感染）。
维持：非透析日0.5g q24h；透析日透析后追加0.5g（透析清除率30–50%）。
溶媒：生理盐水100ml，输注15–30分钟（避免配伍禁忌）。
头孢哌酮舒巴坦（舒普深）
首剂：2g（重症或耐药菌感染）。
维持：1g q12h（非透析日）；透析后追加1剂（透析清除率约30%）。
溶媒：生理盐水100ml，输注30–60分钟。
亚胺培南西司他丁（泰能）
首剂：0.5g（常规感染）或1g（重症）。
维持：0.25g q12h（非透析日）；透析后追加0.25g（透析清除率约40%）。
注意：癫痫史患者避免使用（亚胺培南中枢神经毒性风险）。
血液透析患者抗菌药物使用一般原则
首剂负荷量
尿毒症患者分布容积可能增大，首剂通常与普通患者相同（除万古霉素需按体重计算）。
维持剂量调整
主要经肾排泄的药物需减量（如β-内酰胺类、万古霉素），非透析日延长给药间隔。
透析清除率高的药物（如万古霉素、哌拉西林他唑巴坦）需透析后追加。
溶媒选择
生理盐水（NS）：适用于绝大多数抗菌药物（如β-内酰胺类、万古霉素）。
葡萄糖（GS）：仅用于与NS存在配伍禁忌者（如两性霉素B），本次查询药物均适用NS。
重症感染
首剂可用上限剂量，后续根据药敏及临床反应调整。
静脉通路维护特别注意事项（急诊操作关键）
导管冲封管
每次透析后需脉冲式冲管（NS 10ml/管腔） + 肝素封管（25mg/ml生理盐水）。
若遇导管血栓，用尿激酶（5000U/ml）封管30分钟溶栓。
感染预防
穿刺点消毒选用≥0.5%氯己定乙醇溶液，敷料污染立即更换。
避免经导管采血（增加感染风险）。
急诊提示
对透析患者合并感染，初始治疗建议覆盖革兰阴性菌（如美罗培南） + 革兰阳性菌（如万古霉素），待病原学结果降阶梯。需警惕导管相关血流感染（CRBSI），如有发热且无其他感染灶，应拔管并送检导管尖端培养。
依据指南
药物剂量参考2025年最新药品说明书及《血液净化标准操作规程（2021版）》。
透析清除率数据来自《中国血液透析充分性临床实践指南》及药代动力学研究。
导管维护依据《中心静脉导管冲管及封管专家共识（2024）》。
标签： 抗菌药物使用指南
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