急诊胸痛患者漏诊与误诊防范策略

admin 2025-07-19 18:15:23 19 0

急诊胸痛患者漏诊与误诊防范策略：基于最新指南的临床实践综述

急诊胸痛患者漏诊与误诊防范策略

基于最新指南的临床实践综述

整合2024-2025年最新指南及专家共识，从危险分层、快速鉴别、技术应用及体系优化多维度提出防范策略

摘要

急性胸痛是急诊科最常见的主诉之一，病因涵盖心血管、呼吸、消化等多系统疾病，其临床风险谱从良性病变到致命性疾病不等。漏诊或误诊高危胸痛可导致灾难性后果。本文整合2024-2025年最新指南及专家共识，从危险分层、快速鉴别、技术应用及体系优化多维度提出防范策略，为急诊科医师提供循证实践依据。

引言

胸痛占急诊就诊量的5%-20%，其中急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AAD）、肺栓塞（APE）及张力性气胸构成四大致命病因，总死亡率高达30%。

近年来，随着胸痛中心建设的推进及高敏检测技术的应用，胸痛诊疗逐步规范化，但基层医院漏诊率仍高达15%。本文基于最新指南，系统综述急诊胸痛精准评估与风险防控策略。

胸痛病因分类与流行病学特征

根据《急性胸痛急诊诊疗专家共识》（2023更新版），胸痛按危险程度分为三类：

致命性胸痛

ACS（55%-65%）
APE（10%-15%）
AAD（5%-8%）
张力性气胸（2%-3%）

中危胸痛

心包炎
肺炎
纵隔感染

低危胸痛

胃食管反流（12%-15%）
肋间神经痛（8%-10%）

需特别关注的是，非典型胸痛表现人群（如糖尿病患者、老年女性）更易被漏诊。

基于危险分层的动态评估策略

3.1 分诊快速筛查（首诊10分钟内完成）

根据共识，符合以下任一项者需立即进入抢救室：

1 氧饱和度
<90%或呼吸衰竭<>
2 血流动力学不稳定（SBP
<90mmhg或hr>130次/分）
3 持续性胸痛伴硝酸甘油无效
4 马凡综合征伴严重高血压
5 单侧胸廓饱满（警惕张力性气胸）

3.2 新型风险预测模型应用

ESC 2024慢性冠状动脉综合征指南提出风险因素加权临床可能性模型，可更精准排除阻塞性冠心病：

约50%胸痛患者通过该模型评估为低危（阻塞CAD可能性≤5%），无需紧急影像学检查
较2019年模型（仅19%归为低危）显著提高分流效率

3.3 实验室检查组合策略

标志物	临床应用场景	推荐等级
hs-cTn（高敏肌钙蛋白）	ACS筛查，0h/1h动态监测	Ⅰ，A
D-二聚体	中低危APE排除（结合YEARS评分）	Ⅰ，B
BNP/NT-proBNP	心力衰竭或肺栓塞右心功能评估	Ⅱa，B

表：胸痛急诊心血管标志物应用推荐（据《急诊胸痛心血管标志物检测专家共识》2022）

重点疾病鉴别诊断要点

4.1 急性肺栓塞（APE）

《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》 更新诊断流程：

高危APE

结合休克指数（HR/SBP）、右心功能超声、hs-cTn动态变化

非高危APE

采用YEARS模型（临床预测+D-二聚体调整阈值）

1 三项临床标准：咯血、深静脉血栓症状、APE为最可能诊断
2 D-二聚体阈值：无上述标准者
<500μg>

4.2 主动脉夹层（AAD）

三联征筛查法

疼痛特征

撕裂样剧痛（VAS≥8分），峰值强度<1分钟<>

血压矛盾

80%患者SBP>150mmHg，但伴休克貌

脉搏缺失

30%-50%患者出现不对称脉搏

4.3 ACS不典型表现识别

静息痛为主：NSTEMI多见，硝酸甘油缓解率
<50%<>
非胸痛症状：15%患者表现为牙痛、上腹痛或晕厥
心电图隐匿性：左回旋支闭塞者30%无ST段抬高

诊断技术优化与陷阱规避

5.1 影像学选择路径

技术	适用场景	敏感度/特异度
冠脉CTA	中低危ACS排除（ESC 2024首推）	95%/89%
床旁超声（eFAST）	心包填塞、气胸、右心扩大（APE）快速筛查	气胸检出率92%
CT肺动脉造影（CTPA）	中高危APE确诊（结合Wells评分≥4）	98%/95%