食管癌伴出血的综合治疗

admin 2025-07-19 18:14:27 12 0

食管癌伴出血的综合治疗：基于循证医学的多学科管理策略

食管癌伴出血的综合治疗

基于循证医学的多学科管理策略

整合最新指南（CACA 2025、NCCN 2025、ESMO 2025）及循证证据

病死率

15%~30%

年新发病例

约24.6万

农村发病率

24.6/10万

1 流行病学与病理基础

出血机制

肿瘤直接侵袭

溃疡型肿瘤侵蚀黏膜下血管（占60%以上）

治疗后并发症

放化疗后黏膜糜烂、术后吻合口溃疡

血管异常

肿瘤新生血管破裂或合并门脉高压性静脉曲张

重要提示

鳞癌（占86%）因多呈外生性生长，较腺癌更易出血。

2 诊断与分层评估

紧急评估（首小时）

生命体征监测

重点关注心率增快、收缩压<90mmhg，提示活动性失血<>

出血程度分级

轻度（Hb>100g/L）：仅黑便或渗血

中度（Hb 70-100g/L）：呕血伴血流动力学波动

重度（Hb<70g>4U/24h

内镜与影像学定位

急诊内镜

首选检查，确诊率>90%。需记录出血部位（近端/远端）、Forrest分级及肿瘤特征

增强CT/CTA

内镜阴性时选用，可发现肿瘤外生部分侵蚀大血管（如锁骨下动脉）

DSA造影

适用于持续出血且内镜无法定位者

食管癌出血的Forrest分级与内镜治疗策略

分级	内镜表现	再出血风险	推荐治疗
Ia	喷射状动脉出血	>90%	联合治疗：夹闭+注射
Ib	活动性渗血	50%	氩离子凝固术（APC）或注射
IIa	血管裸露无出血	40%	夹闭或热凝
IIb	血痂附着	20%	保守观察或药物止血

3 急性出血的多学科处理

内镜治疗（一线方案）

机械止血

钛夹封闭适用于局限性溃疡出血（成功率>85%）

热凝治疗

• APC：对弥漫性渗血有效，但深层肿瘤慎防穿孔

• 射频消融（RFA）：Barrett食管相关出血优选

注射治疗

• 肾上腺素（1：10，000）：暂时控制出血，需联合其他治疗

• 凝血酶或纤维蛋白胶：适于凝血功能障碍者

实战提示

对吻合口溃疡出血（如案例中安徽患者的左锁骨下动脉分支出血），内镜止血复发率高，需提前联合介入科会诊。

血管介入治疗

动脉栓塞

• 适应症：内镜失败且CTA明确出血动脉（如支气管动脉、胃左动脉）

• 技术要点：超选择栓塞联合明胶海绵/微线圈，成功率70%~85%

覆膜支架植入

• 适用于主动脉食管瘘或大动脉侵蚀（如左锁骨下动脉）

• 急诊过渡手段，后续需手术或放疗

放射治疗（止血桥接）

急诊放疗

• 方案：8Gy单次或20Gy/5f，止血率60%~80%

• 优势：适于无法耐受内镜/手术的晚期患者

联合放化疗

2025 CACA指南推荐：同步放化疗（CF-RT方案：顺铂75mg/m² + 5-FU 1000mg/m² + 放疗41.4Gy/23f）可作为局部进展期患者止血后转化治疗

药物与支持治疗

抑酸药物

大剂量PPI（艾司奥美拉唑80mg静推+8mg/h维持）

止血药物

• 生长抑素（250μg/h静滴）：减少内脏血流

• 凝血酶口服（2000IU q4-6h）

输血策略

• 目标Hb 70-90g/L，避免过度输血致再出血

• 血小板<50×10⁹>

4 出血控制后的整合治疗

食管癌出血控制后的抗肿瘤治疗策略（基于2025指南更新）

分期	治疗方案	循证依据
局部可切除	新辅助放化疗→手术（首选微创食管切除术）	JCOG1109研究：DCF组5年OS率65%，CF组51.9%
局部晚期	免疫联合放化疗（如特瑞普利单抗+CF-RT）	GASTO 1071研究：pCR率提升至45.8%
远处转移	全身治疗+姑息放疗（控制原发出血灶）	NOBEL研究：纳武利尤单抗联合同步放化疗改善OS