糖尿病非酮症高渗昏迷(HHS)
诊疗指南与危重病例分析
基于2023中国高血糖危象指南 & 2022 ADA共识
HHS诊疗流程
诊断流程
临床识别
高危人群：老年2型糖尿病患者，尤其合并感染、脱水或药物使用
典型症状：多尿、多饮加重→渐进性意识障碍、严重脱水
实验室检查
关键指标：
血糖≥33.3mmol/L
有效血浆渗透压≥320mOsm/L
尿酮阴性或弱阳性
鉴别诊断
糖尿病酮症酸中毒(DKA)
低血糖昏迷
脑血管意外
治疗流程
液体复苏
目标：24小时内补液总量6-10L
选择：
血钠
<150mmol>血钠≥150mmol/L：0.45%低渗盐水
胰岛素治疗
方案：持续静脉输注速效胰岛素0.05-0.1U/kg/h
调整：每小时监测血糖，目标下降速度3.9-6.1mmol/L/h
并发症处理
脑水肿：甘露醇0.5-1g/kg静注
感染：经验性广谱抗生素
血栓：低分子肝素预防
危重病例分析
病例资料
基本信息
性别/年龄：男性，78岁
主诉：意识模糊2天，无尿12小时
既往史：2型糖尿病史10年，高血压、冠心病
现病史
诱因：上呼吸道感染后自行停用二甲双胍
症状：渐进性乏力、多饮→嗜睡→昏迷
查体
生命体征：BP 80/50mmHg，HR 120次/分
脱水征：皮肤弹性差，黏膜干燥
神经系统：GCS 6分(E1V1M4)
体温：38.5℃
辅助检查
血糖：58.9mmol/L
血钠：158mmol/L
血浆渗透压：398mOsm/L
尿酮：阴性
胸部CT：右下肺炎症
诊治经过
初始复苏 (0-4小时)
补液：0.9%生理盐水1000ml/h×2小时→500ml/h×2小时(共3000ml)
胰岛素：0.1U/kg/h(7U/h)持续泵入
补钾：10% KCl 20ml加入500ml液体静滴
调整治疗 (4-12小时)
血糖降至22.1mmol/L时改为0.45%盐水+5%葡萄糖(4:1)
胰岛素减至3.5U/h
意识恢复至GCS 10分
并发症处理
感染：头孢曲松2g q12h+阿奇霉素500mg qd
脑水肿：甘露醇125ml q6h(使用48小时后停用)
后续管理 (24-72小时)
过渡至皮下胰岛素(甘精胰岛素12U睡前，门冬胰岛素6U三餐前)
出院前血糖稳定于8-12mmol/L
经验总结
早期识别
老年糖尿病患者出现意识障碍伴严重脱水，需优先排查HHS
液体复苏优先级
休克患者先纠正低血容量，再逐步调整渗透压
胰岛素精细化调整
小剂量胰岛素持续泵入可减少脑水肿风险
多学科协作
联合内分泌科、肾内科、ICU共同管理
指南与文献支持
2023中国高血糖危象指南
强调HHS病死率仍高达10%-20%，推荐动态监测渗透压及个体化补液
2022 ADA共识
建议胰岛素起始剂量0.05U/kg/h，血糖下降速度≤5.6mmol/L/h以避免脑水肿
2021 Mayo Clinic方案
推荐联合胃肠道补液(经鼻胃管注入温开水)以减少静脉负荷
标签： 糖尿病非酮症高渗昏迷
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