胸痛误诊漏诊病例分析20例

admin 2025-06-12 10:59:27 3 0

胸痛误诊漏诊病例分析20例 | 急诊科临床经验总结

胸痛误诊漏诊病例分析20例

基于最新中外指南的急诊科临床经验总结

核心发现

误诊类型分布

• ACS相关误诊 6例
• 主动脉夹层误诊 4例
• 肺栓塞误诊 3例
• 非心源性误诊 7例

常见误诊原因

• 非典型症状忽视
• 过度依赖既往史
• 关键检查延迟
• 评分系统未应用

关键时间节点

10分钟内完成首份心电图
1小时内肌钙蛋白动态监测
30分钟内完成高危患者影像学

详细病例分析

一、急性冠脉综合征(ACS)相关误诊 (6例)

ACS

病例1：牙痛掩盖的急性心肌梗死

病例资料

男性，78岁，反复牙痛3天就诊口腔科未发现异常，第三天夜间猝死。既往冠心病史，冠脉造影示多支病变。

误诊原因

未重视"牙痛"这一非典型心绞痛放射症状
未及时行心电图及心肌标志物检测

正确诊断

尸检证实急性广泛前壁心肌梗死。

用药方案

确诊后应立即启动双联抗血小板：

• 阿司匹林300mg嚼服，维持量100mg qd
• 替格瑞洛180mg负荷，90mg bid

复盘要点

对冠心病患者非典型疼痛(下颌、牙周、上腹痛)保持高度警惕
所有胸痛患者需在10分钟内完成首份心电图

ACS

病例2：上腹痛误诊为胆囊炎

病例资料

男性，56岁，餐后持续性上腹痛3小时，既往胆囊炎史，B超检查中突发阿斯综合征死亡。

误诊原因

未行心电图及肌钙蛋白检测
过度依赖既往病史

正确诊断

尸检示右冠状动脉闭塞。

复盘要点

中老年患者上腹痛需常规排除下壁心肌梗死
动态监测肌钙蛋白(0/1小时算法：Δ值≥50%提示心梗)

二、主动脉夹层误诊 (4例)

主动脉夹层

病例3：胸痛伴ST段压低误诊为NSTEMI

病例资料

女性，73岁，突发胸骨下段锐痛伴背部放射，D-二聚体0.67mg/L，冠脉造影正常，CTA确诊Debakey IIIa型夹层。

误诊原因

心电图ST段压低误导为NSTEMI
未及时行主动脉CTA

正确治疗

• 硝普钠0.3μg/kg/min起始，目标收缩压
<120mmhg<>
• 艾司洛尔0.5mg/kg静推后50-200μg/kg/min维持

三、肺栓塞误诊 (3例)

肺栓塞

病例4：呼吸困难误诊为肺炎

病例资料

女性，44岁，胸闷伴D-二聚体6.97mg/L，CTPA示肺动脉充盈缺损，氧饱和度70%。

误诊原因

未结合Wells评分评估肺栓塞风险
未及时启动抗凝

溶栓指征

高危肺栓塞(收缩压<90mmhg)：<>

• 阿替普酶100mg持续静滴2小时

四、非心源性胸痛误诊 (7例)

非心源性

病例5：食管裂孔疝误诊为心绞痛

病例资料

男性，62岁，餐后胸骨后烧灼感，胃镜证实裂孔疝，冠脉造影正常。

药物治疗

• 奥美拉唑40mg静注后20mg bid口服
• 莫沙必利5mg tid餐前服

系统性经验总结

诊断流程优化

首诊三要素

10分钟内完成心电图及四肢血压测量
高危患者床旁超声心动图排查心包填塞/主动脉夹层
D-二聚体联合年龄校正临界值(年龄×10μg/L)

动态评估工具

HEART评分 ≥4分需收治监护
ADD-RS评分 ≥2分立即行主动脉影像

误诊防范要点

症状陷阱

牙痛/上腹痛/背痛需常规心电图筛查
"撕裂样"疼痛需双侧血压对比及D-二聚体检测

影像学选择

胸痛三联CTA可同步鉴别ACS/AD/PE
超声心动图阴性不能排除近端夹层

药物治疗规范

疾病	核心用药方案	剂量及用法
ACS	阿司匹林+替格瑞洛	300mg嚼服→100mg qd；180mg→90mg bid
主动脉夹层	艾司洛尔+乌拉地尔	0.5mg/kg静推→50-200μg/kg/min；100-400μg/min静滴
高危肺栓塞	利伐沙班	15mg bid×21天→20mg qd
暴发性心肌炎	静注丙种球蛋白	2g/kg分2-5天输注