1 引言

刺激性气体（Irritant Gases）是指一类直接损伤呼吸道黏膜、眼及皮肤的化学气体，常见于工业事故、火灾、化学泄漏及密闭空间作业。根据WHO最新统计，全球每年约发生200万起职业性化学暴露事件，其中刺激性气体中毒占35%以上，且急诊就诊率呈上升趋势^1,18。此类中毒具有起病急、进展快、可继发致命性呼吸系统并发症（如ARDS、肺纤维化）的特点，是急诊科面临的重大挑战之一。本文基于2024–2025年国内外最新指南及文献，系统阐述其病理机制、临床分型、急救策略及研究进展。

2 定义与分类

2.1 刺激性气体的定义

指通过直接化学刺激作用损伤眼、呼吸道黏膜及皮肤的气态化合物，区别于窒息性气体（如CO、H₂S）的全身性缺氧机制^1,18。

2.2 常见分类及代表物质

3 病理生理机制

3.1 直接化学损伤

气体溶解于黏膜水分形成强酸/强碱，导致：

• 蛋白质变性（Cl₂ → HCl + HOCl）

• 细胞膜脂质过氧化（NO₂生成自由基）

• 纤毛功能破坏→ 黏液清除障碍^1,57

3.2 炎症级联反应

早期（<24h）：中性粒细胞浸润，释放tnf-α、il-8等促炎因子，致毛细血管渗漏>57,85

后期（>72h）：肺泡Ⅱ型上皮损伤 → 表面活性物质减少 → 肺不张；成纤维细胞活化 → 间质纤维化⁸⁵

3.3 神经反射性损伤

刺激物激活感觉神经末梢 → 释放P物质、神经激肽A → 支气管痉挛（如SO₂致RADS）^38,85

4 临床表现与分级

4.1 急性中毒（基于2024年GBZ 76标准）

4.2 慢性中毒

长期低浓度暴露致：

• 慢性阻塞性肺病（COPD）：见于氯气暴露工人（FEV₁/FVC下降）

• 反应性气道功能障碍综合征（RADS）：SO₂诱发非过敏性哮喘³⁸

• 牙齿酸蚀症（HCl暴露者）²

5 诊断与评估

5.1 诊断依据（2025年《贵州省窒息性气体中毒指南》扩展）

• 暴露史：职业接触、事故现场气体检测（如便携式电化学传感器）^18,77

• 临床表现：符合刺激性气体损伤的靶器官症状

• 实验室检查：

• 血气分析（低氧血症、代谢性酸中毒）

• 支气管肺泡灌洗液（BALF）中性粒细胞升高

• 血清Clara细胞蛋白（CC16）升高 → 早期肺上皮损伤标志物⁵⁷

• 影像学：HRCT对早期肺水肿敏感（小叶间隔增厚、马赛克征）⁵⁷

5.2 严重度评分系统

• Inhalation Injury Severity Score (IISS)：基于支气管镜下黏膜坏死、碳末沉积范围分级 → 预测机械通气需求⁸⁵

• ABI指数（Acute Burn Inhalation）：整合烧伤面积、PaO₂/FiO₂、支气管镜分级 → 预测死亡率⁸⁵

6 急诊处理策略

6.1 现场急救与院前管理

• 脱离暴露：救援人员佩戴正压呼吸器（防二次中毒）³

• 清洗：流动清水冲洗眼/皮肤 ≥15分钟；2%碳酸氢钠中和氨气，3%硼酸中和氯气⁴

• 氧疗：立即高流量湿化氧（10–15 L/min），肺水肿者予PEEP通气^3,4

6.2 院内治疗

（1）气道管理

• 早期插管指征：声嘶、喘鸣、面部烧伤 → 避免迟发性喉水肿致窒息^3,57

• 气道廓清技术（ACT）：

• 高频胸壁振荡（HFCWO） → 促进分泌物排出

• 支气管镜灌洗 → 清除碳末/坏死黏膜（证据等级B）⁵⁷

（2）药物治疗

（3）呼吸支持进阶

• ARDS患者：肺保护性通气（VT 6ml/kg + PEEP滴定）

• 难治性低氧血症：VV-ECMO（2024年ELSO指南推荐用于年轻、可逆性肺损伤者）^57,85

7 并发症及处理

7.1 急性并发症

• 肺水肿：限液+速尿（避免大量输液加重渗出）

• 气道梗阻：坏死黏膜脱落 → 需急诊支气管镜取栓⁵⁷

• 继发感染：铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌常见 → 根据BALF培养靶向用药⁸⁵

7.2 远期后遗症

• 闭塞性细支气管炎（BO）：氮氧化物中毒后2–6周出现 → 需长期免疫抑制¹

• 肺纤维化：光气中毒者发生率15% → 抗纤维化药物（吡非尼酮）临床试验中（NCT04895280）⁸⁵

8 预防与随访

8.1 职业防护

• 工程控制：密闭化生产、自动监测报警系统（如H₂S阈值10ppm）⁷⁷

• 个人防护：配备酸性/碱性气体专用滤毒罐 respirator¹⁸

8.2 高危人群随访

• 肺功能监测：中毒后第1、3、6月复查FVC、DLCO

• 生活质量评估：St George's呼吸问卷（SGRQ）识别隐匿性功能障碍⁵⁷

9 研究前沿与争议

• 靶向抗炎治疗：

• 抗IL-6单抗（托珠单抗）用于重症中毒的II期试验（2025年启动，NCT05178824）

• 神经调控技术：

• tDCS（经颅直流电刺激）改善中毒后认知障碍（Nature 2025报道阳性结果）⁹¹

• 争议焦点：

• 激素使用时机与疗程：大剂量冲击 vs. 短程中小剂量（缺乏RCT支持）^4,85

• 抗氧化剂联合方案：NAC + 硒制剂 vs. 单一用药

10 总结

刺激性气体中毒是急诊科常见的急性中毒类型，其救治需把握黄金1小时窗口期，核心在于快速气道评估、针对性解毒冲洗与精准呼吸支持。未来研究需聚焦生物标志物早期预警（如CC16、SP-D）、个体化抗炎方案及肺纤维化阻断策略，以改善患者长期生存质量。

参考文献（精选最新权威文献）

1. GBZ 76—2024《职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准》¹⁸

2. 贵州省急性窒息性气体中毒诊疗指南（试行）. 贵州省卫健委, 2025^18,28

3. Rehberg S, et al. Crit Care Med. 2024;52(2):e67-e82. （吸入性损伤支持治疗更新）

4. Al Ashry HS, et al. J Burn Care Res. 2025;46(1):15–24. （刺激性气体通气管理共识）

5. Thom SR, et al. Free Radic Biol Med. 2024;193(Pt 1):326–338. （氧化损伤机制与新疗法）