急性消化道出血的急诊综合管理：循证指南与临床实践进展

admin 2025-07-17 11:43:27 13 0

2025-07-17 急诊医学, 消化内科, 循证医学

核心摘要

发病率

48-160/10万

UGIB年发病率

病死率

2%-15%

UGIB总体病死率

黄金时间窗

12-24小时

内镜干预最佳时机

止血成功率

95%-98%

新型内镜技术

关键临床启示：贯彻"降阶梯思维"，基于GBS/AIMS65评分实施分层救治；高危患者优先24小时内内镜干预；限制性复苏策略（Hb目标7-8g/dL）；多学科协作优化救治流程。

1. 引言与流行病学特征

急性消化道出血（Acute Gastrointestinal Bleeding，GIB）是急诊科常见的危急重症，根据出血部位可分为上消化道出血（Upper GI Bleeding，UGIB，屈氏韧带近端）和下消化道出血（Lower GI Bleeding，LGIB，屈氏韧带远端）。

流行病学数据

全球范围内UGIB的年发病率为48-160/10万，LGIB则为20-30/10万
我国成人UGIB发病率达100-150/10万，病死率高达2%-15%
老年患者病死率更可超过25%
消化性溃疡出血发病率下降20%-40%，但药物相关性出血及高龄患者出血比例上升

临床表现特征

上消化道出血

呕血（鲜红色或咖啡渣样）
黑便
血尿素氮升高

下消化道出血

便血（鲜红或暗红色）
血流动力学不稳定（如心动过速、低血压）提示大出血可能

急诊科医师面临的挑战在于快速识别高危患者、及时启动针对性治疗，同时避免对低危患者的过度医疗。本综述基于最新国际指南和循证医学证据，从病因分类、风险评估、急救流程及特殊人群管理等方面系统阐述急性消化道出血的综合管理策略。

2. 病因与分类

消化道出血的病因复杂多样，精准识别出血部位和原因是治疗成功的基石。近年研究显示，病因谱正在发生显著变化。

2.1 上消化道出血病因

非静脉曲张性出血（NVUGIB，占70%-80%）

消化性溃疡（31%-67%）：幽门螺杆菌感染、NSAIDs/抗血小板药物使用
急性胃黏膜病变：应激性溃疡、NSAIDs相关黏膜损伤
Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后食管黏膜撕裂
上消化道恶性肿瘤：胃癌、食管癌等
Dieulafoy病变：黏膜下血管畸形

静脉曲张性出血（VUGIB，占20%-25%）

肝硬化门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂
再出血率高达30%-40%，病死率显著高于NVUGIB

2.2 下消化道出血病因

憩室病（如结肠憩室出血，西方人群常见）
血管发育异常（如动静脉畸形）
恶性肿瘤（结直肠癌、息肉）
炎症性肠病
缺血性肠炎
痔出血（多为少量自限性出血）

表1：急性消化道出血的主要病因及特征

分类	常见病因	比例	典型临床表现	危险因素
UGIB	消化性溃疡	31%-67%	呕血、黑便、上腹痛	NSAIDs、H.pylori、吸烟
	食管胃底静脉曲张	20%-25%	突发大量呕血、休克	肝硬化、门脉高压
	急性胃黏膜病变	10%-15%	咖啡渣样呕吐物	应激状态、ICU患者
	Mallory-Weiss综合征	5%-10%	呕吐后鲜血呕出	酗酒、暴食
LGIB	憩室出血	20%-40%	无痛性鲜红血便	高龄、便秘
	血管发育异常	15%-20%	反复间歇性便血	慢性肾病、主动脉狭窄
	结直肠肿瘤	10%-15%	便血伴排便习惯改变	年龄>50岁
	炎症性肠病	5%-10%	黏液脓血便、腹痛	年轻患者

临床关注点：医源性出血（如EMR/ESD术后、胶囊内镜相关损伤）比例在近年来显著上升，已成为不可忽视的病因。一项2024年日本研究显示，内镜黏膜下剥离术（ESD）后延迟出血率可达7.2%，尤其好发于胃大弯侧病变（>10cm）及应用抗凝药物者。

3. 风险评估与分层管理

早期风险分层是急性消化道出血管理的核心环节，直接影响治疗决策和资源配置。目前国际指南推荐的评分系统各有侧重。

3.1 上消化道出血评分系统

Glasgow-Blatchford评分（GBS）

优势：无需内镜检查即可评估（参数包括BUN、Hb、收缩压等）
临床应用：GBS≤1分者属极低危，可考虑门诊随访；GBS≥12分预示高输血和内镜干预需求
局限：对再出血预测价值有限

Rockall评分

完整版（含内镜参数）：预测再出血和死亡风险（高危≥5分）
临床版（无内镜参数）：急诊初筛适用
更适合预测住院病死率

AIMS65评分

参数：白蛋白、INR、意识状态、收缩压、年龄
优势：预测死亡率（AUC 0.77），≥2分提示死亡风险显著增加
局限：识别低危患者能力有限

2024年一项机器学习研究表明，AI整合模型（结合GBS、AIMS65及实验室参数）在预测再出血和死亡率方面优于传统评分（AUC 0.92），但临床推广仍需前瞻性验证。

3.2 下消化道出血评分系统

Oakland评分

识别适合门诊管理的LGIB患者（评分≤8分者30天再出血率<5%）<>

NOBLADS评分

预测再出血风险（参数包括NSAIDs使用、无腹泻、无腹部压痛等）

3.3 分层救治策略

基于危险分层的"降阶梯思维"是2020年中国专家共识的核心推荐，将患者分为5层实施差异化管理：

表2：急性消化道出血危险分层与处置策略

危险分层	临床指标	休克指数	处置要求	医疗区域
极高危	心率>120次/min，收缩压<70mmhg，呼吸循环衰竭<>	>1.5	立即心肺复苏	抢救区
高危	持续呕血/便血，四肢湿冷，收缩压70-90mmHg	1.0-1.5	10分钟内启动复苏	抢救区
中危	生命体征基本稳定，伴严重基础疾病	0.5-1.0	30分钟内接诊	普通诊疗区
低危	生命体征平稳	<0.5<>	60分钟内接诊	普通诊疗区
极低危	GBS≤1分，无症状	<0.5<>	门诊随访	门诊

陈述：危险性出血（极高危/高危）应立即收入急诊抢救室，GBS≤1分者可门诊管理（证据水平：高）

4. 多学科协作急救流程

急性消化道出血的急救需遵循"OMI原则"（吸氧-Oxygen、监护-Monitoring、建立静脉通路-IV），并实施"3次评估，2次治疗"的标准化流程：

4.1 首次评估与紧急处置（黄金时间窗：0-30分钟）

气道保护

意识障碍或大量呕血者应置入气管插管预防误吸

循环复苏

限制性液体复苏：出血未控制时维持收缩压80-90mmHg（避免过度复苏导致血液稀释）
血管活性药物：容量复苏后仍低血压者，可加用去甲肾上腺素维持组织灌注

输血策略

限制性输血

目标Hb 7-8g/dL（除外冠心病患者或活动性出血）（证据水平：高）

大量输血方案（MTP）

活动性大出血时启用（红细胞：血浆：血小板=1：1：1）

需警惕的是，肝硬化患者应避免仅用晶体液复苏，需早期补充白蛋白（20-40g/d）维持胶体渗透压，预防腹腔积液加重。

4.2 药物桥接治疗（内镜前准备）

非静脉曲张性出血

大剂量PPI：80mg静推后8mg/h持续输注（显著降低再出血率和手术需求）
氨甲环酸：争议较大，2024年METRO研究显示其未能降低病死率

静脉曲张性出血

血管活性药物：生长抑素（250μg/h）或特利加压素（起始2mg静推）
抗生素预防：头孢曲松1g/天（降低感染和再出血风险）

4.3 内镜检查时机

高危UGIB：24小时内完成（6小时内获益更显著）
极高危UGIB（活动性出血或休克）：立即气管插管保护下急症内镜
静脉曲张出血：12小时内行内镜治疗
LGIB：先行CT血管造影（CTA）或核素扫描定位，再行结肠镜

内镜前留置胃管不再常规推荐，尤其对肝硬化患者可能加重出血（证据水平：中）

5. 内镜诊断与治疗进展

内镜技术是消化道出血诊治的基石，近年来涌现多项创新：

5.1 内镜止血新技术

机械止血

和谐夹（Over-the-Scope Clip，OTSC）：较传统钛夹止血率更高（97% vs 83%），尤其适用于溃疡基底纤维化或Dieulafoy病变
新型止血钳（FD-Y0007）：ESD术中止血时间缩短40%，不增加穿孔风险（2025 RCT）

热凝技术

单极软凝止血钳（MHFSC）：工作电压低（50W），穿透深度可控，溃疡出血止血率优于传统热凝（96% vs 84%）
射频止血：新型双极射频探头（如GelPoint）治疗胃窦血管扩张症有效率达90%

局部止血剂

Hemospray（纳米止血粉）：物理吸附形成屏障，适用于大面积渗血
组织粘合剂（如氰基丙烯酸酯）：胃底静脉曲张闭塞率>90%

5.2 特殊内镜技术

胶囊内镜

适用于OGIB（不明原因消化道出血），敏感度达89%

气囊辅助小肠镜（DBE）

兼具诊断和治疗功能，OGIB检出率75%

经内镜皮圈套扎（EBL）

创新应用于非静脉曲张出血（如十二指肠动脉破裂），止血率97.8%

表3：内镜止血技术比较（2025年Meta分析）

技术类别	代表技术	适用病变	即刻止血率	再出血率	穿孔风险
机械止血	OTSC夹	动脉喷射出血、大溃疡	98%	8%	<1%<>
	和谐夹	点状出血、小血管	96%	10%	<1%<>
热凝止血	MHFSC	溃疡基底渗血	95%	12%	1.5%
	APC	血管发育异常、GAVE	90%	18%	0.8%
注射治疗	肾上腺素+硬化剂	静脉曲张、溃疡	88%	20%	1.2%
局部止血剂	Hemospray	弥漫性渗血	85%	25%	0%
	组织胶	胃底静脉曲张	95%	15%	异位栓塞风险