食管胃底静脉曲张破裂出血的综合诊疗进展
基于2025年最新指南的急诊视角
摘要
食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)是肝硬化门静脉高压最凶险的并发症，在急诊场景中具有30%的早期再出血率和20%-30%的6周死亡率。本综述基于2025年最新临床指南及近五年循证医学证据，系统阐述EGVB的病理生理机制、急诊评估流程、急性期处理策略及二级预防方案。
ALBI分级
新型肝功能评估工具
TIPS适应证扩展
高风险患者预后改善
MDT模式
多学科协作强化
1流行病学与临床重要性
疾病负担
约50%肝硬化患者会出现食管胃静脉曲张
每年5%-15%发生破裂出血
首次出血死亡率高达30%-70%
关键数据
Child-Pugh分级与静脉曲张
A级患者40%存在静脉曲张
C级患者85%存在静脉曲张
上消化道出血占比
占所有上消化道出血的10%-30%
2病理生理机制
门脉高压的形成
HVPG正常值
3-5 mmHg
临界阈值
>12 mmHg
曲张静脉破裂出血阈值
形成机制
机械梗阻因素
肝纤维化结节压迫肝窦，Disse间隙胶原沉积
血流动力学因素
内脏血管扩张导致门脉血流增加
出血危险因素
遵循Laplace定律
T = (P1 - P2) × r / w
血管壁张力与跨壁压差和血管半径成正比，与管壁厚度成反比
主要危险因素
内镜下高危征象：红色征(RC+)、血泡样斑、直径>5mm
HVPG>20 mmHg预示止血困难和再出血风险增高
Child-Pugh C级或MELD评分>18分
EGVB的危险因素分级
| 高风险特征 | 临床指标 | 预后意义 |
|---|---|---|
| 内镜下征象 | 红色征阳性、曲张静脉直径>5mm | 再出血风险增加3倍 |
| HVPG水平 | >20 mmHg | 1周内再出血率达83% |
| 肝功能指标 | ALBI 3级、MELD>18 | 6周死亡率>60% |
| 感染标志物 | 入院时PCT>0.5 ng/mL | 止血失败率增加2.5倍 |
3诊断与风险评估
急诊诊断流程
内镜检查时间窗
12-24小时内
内镜下诊断标准
直接证据：曲张静脉活动性渗血或喷血
间接证据：曲张静脉表面覆有"白色乳头征"或血栓头
床旁超声评估
门静脉通畅性
腹水量
肝脏硬度值(LSM)
>25 kPa诊断CSPH
新型风险评估工具
ALBI分级系统
(仅需血清白蛋白和胆红素)
ALBI 1级 (≤-2.60)
5年生存率77.07%
ALBI 3级 (>-1.39)
5年生存率42.33%
MELD-Na评分
(纳入钠离子浓度)
对6周病死率的预测价值获得多项RCT支持，尤其适用于合并肝肾综合征患者
EGVB患者的急诊诊断要素
| 评估维度 | 关键指标 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 内镜特征 | 位置(L)、直径(D)、风险因素(Rf) | 指导治疗方式选择 |
| 血流动力学 | HVPG、MAP<65mmhg、hr>100bpm | 需紧急液体复苏 |
| 肝功能 | ALBI分级、MELD-Na | 预测6周死亡率 |
| 感染标志 | PCT、白细胞计数 | 关联预防性抗生素使用 |
4急性出血处理
初始复苏与药物治疗
液体复苏策略
目标收缩压90-100 mmHg，Hb维持在7-8 g/dL
血管活性药物
特利加压素：首剂2mg，后1mg/4h
奥曲肽：50μg/h持续输注
抗菌药物预防
头孢曲松(1g/天)或诺氟沙星(400mg bid)
感染风险从45%降至15%
内镜干预策略
内镜下套扎术(EVL)
急诊止血率81%
套扎环数>6枚时早期再出血风险增加
组织胶注射术(EVHT)
氰基丙烯酸酯与碘油1:1混合
20秒内固化阻塞血管
2025年共识推荐超声内镜引导下注射
介入与手术挽救治疗
早期TIPS(72小时内)
适应证：Child-Pugh B级(7-9分)或HVPG>20 mmHg
6周存活率从65%提升至86%
三腔二囊管压迫
胃囊压力20-25 mmHg，牵引重量<1kg<>
压迫时间≤24小时，并发症率高达30%
急性EGVB处理时间轴
黄金1小时
完成气道评估、血流动力学监测及头孢曲松静脉注射
精准化复苏
限制性液体复苏联合特利加压素，Hb目标值7-8 g/dL
内镜时间窗
12小时内完成胃镜，高危患者备急诊TIPS
5二级预防策略
药物预防
非选择性β受体阻滞剂(NSBB)
普萘洛尔
起始10mg bid
卡维地洛
6.25mg qd
应答标准
HVPG≤12 mmHg或较基线下降≥10%
仅40%患者达标
内镜序贯治疗
EVL后随访
每2-4周复查内镜直至静脉曲张根除
长期随访计划
6个月随访1次，持续2年
1年后每年随访
二级预防药物方案与监测
| 药物 | 剂量方案 | 滴定目标 | 禁忌证 |
|---|---|---|---|
| 普萘洛尔 | 起始10mg bid，每周增10mg | 静息心率55-60次/分 | 哮喘、AVB、MAP<65mmhg<> |
| 卡维地洛 | 起始6.25mg qd，1周后增至12.5mg qd | HVPG下降>10% | 难治性腹水、Child-Pugh C级 |
| 5-单硝酸异山梨酯 | 20-40mg qd（单药治疗有限） | 收缩压>90mmHg | 联合NSBB时慎用 |
6预后评估与特殊考量
预后影响因素
ALBI分级
被证实是独立预后指标
ALBI 1级 (≤-2.60)
5年生存率77.07%
ALBI 3级 (>-1.39)
5年生存率42.33%
APRI指数
AST/血小板比值>2.0与肝纤维化进展相关
HR=2.03
特殊人群管理
肝癌患者
无进展期HCC不是预后决定因素，重点在于肝功能优化
非肝硬化门脉高压
血吸虫病导致者需吡喹酮治疗，TIPS效果优于内镜
胃静脉曲张分型
GOV2型(沿胃小弯延伸)再出血风险高于GOV1型
多学科协作(MDT)模式
2025年指南强调MDT团队在急性EGVB中的作用
急诊医师
初始复苏与生命支持
消化内镜医师
24小时内完成内镜止血
介入放射科医师
TIPS评估与实施
肝移植团队
Child-Pugh C级患者早期转诊
7总结与展望
急诊临床路径
黄金1小时
完成气道评估、血流动力学监测及头孢曲松静脉注射
精准化复苏
限制性液体复苏联合特利加压素，Hb目标值7-8 g/dL
内镜时间窗
12小时内完成胃镜，高危患者备急诊TIPS
二级预防个体化
NSBB联合EVL为基础，ALBI 3级患者优先肝移植评估
未来研究方向
AI辅助预测模型
可降解组织胶开发
靶向门脉高压药物
参考文献
1. 食管胃底静脉曲张破裂出血的急诊处理. 中华内科杂志, 2024.
2. 肝硬化食管胃静脉曲张内镜治疗进展. 世界华人消化杂志, 2017.
3. 食管胃底静脉曲张破裂出血的多学科管理. 中华消化外科杂志, 2025.
4. 肝硬化门静脉高压症诊疗共识(2025版). 中国实用外科杂志, 2025.
5. Sugiura I et al. Prognostic Factors after Endoscopic Therapy in Non-advanced HCC. SN Compr Clin Med, 2025.
6. Garcia-Tsao G et al. Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis, and Management. Hepatology, 2025.
7. de Franchis R et al. Baveno VII - Renewing Consensus in Portal Hypertension. J Hepatol, 2025.
以上文献可通过中华医学期刊全文数据库、PubMed等平台获取全文，临床实践请以最新指南为准
标签： 食管胃底静脉曲张破裂出血
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