脓毒性休克诊疗指南与病例分析
基于2023-2025年最新指南与临床实践
一、脓毒性休克的病因、诊疗指南与鉴别诊断
（一）病因
脓毒性休克的核心病因是感染引发的宿主反应失调，伴随循环及代谢紊乱。
1. 感染性因素
• 细菌感染（70%~85%）：包括革兰阴性菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）及革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌）。
• 真菌感染（15%~20%）：常见于免疫功能低下者（如糖尿病、癌症患者），以念珠菌属和曲霉菌属为主。
• 病毒感染或混合感染：如流感病毒、肠道病毒，易合并细菌感染加重病情。
2. 非感染性因素（广义范畴）
• 严重创伤、烧伤：通过炎症因子风暴引发类似脓毒性休克的病理反应。
• 胰腺炎、过敏反应：可导致微循环障碍和器官灌注不足。
（二）诊疗指南
1. 诊断标准
• 脓毒性休克定义：确诊或疑似感染 + SOFA评分≥2分 + 需血管活性药维持MAP≥65mmHg + 乳酸>2mmol/L。
• 快速筛查工具：qSOFA评分（呼吸≥22次/分、意识改变、收缩压≤100mmHg）用于急诊筛查。
2. 治疗原则（"1小时集束化治疗"）
黄金1小时原则：早期干预显著改善预后
(1) 早期液体复苏
• 晶体液：30ml/kg平衡盐溶液（如乳酸林格液）于前3小时输注，监测SVV或PPV指导后续补液。
• 白蛋白：用于大量补液后胶体补充（0.5-1g/kg/d），尤其低蛋白血症患者。
(2) 抗感染治疗
• 1小时内启动广谱抗生素：
- 社区感染：头孢曲松（2g q12h）+甲硝唑（0.5g q8h）；
- 医院获得性感染：哌拉西林他唑巴坦（4.5g q6h）或美罗培南（1g q8h）。
• 耐药高风险者联合万古霉素（15-20mg/kg q8h）或多黏菌素。
(3) 血管活性药物
• 去甲肾上腺素为首选（起始0.1μg/kg/min，滴定至MAP≥65mmHg）；
• 顽固性休克加用血管加压素（0.03U/min）或肾上腺皮质激素（氢化可的松200mg/d）。
(4) 器官支持
• 机械通气（潮气量6ml/kg，PEEP≥5cmH2O）；
• CRRT用于急性肾损伤（剂量35ml/kg/h）。
（三）鉴别诊断
需与非感染性休克及临床表现相似的疾病鉴别：
1. 心源性休克
BNP显著升高，超声显示左室射血分数（LVEF）<40%，cvp升高。<>
2. 低血容量性休克
明确失血/脱水史，CVP<5mmhg，补液后血压迅速回升。<>
3. 过敏性休克
突发皮疹、喉头水肿，肾上腺素治疗有效。
4. 热射病
核心体温>40℃，无明确感染灶，CTnI升高提示心肌损伤。
5. 噬血细胞综合征
铁蛋白≥500μg/L，骨髓穿刺见噬血现象。
二、脓毒性休克危重抢救病例
（一）病例资料
主诉
发热伴右上腹痛3天，意识模糊1小时。
既往史
2型糖尿病10年（未规律监测血糖），胆囊切除术后5年。
现病史
患者3天前进食油腻食物后出现持续性右上腹痛，伴寒战高热（Tmax 40.5℃），外院CT提示"胆总管结石并肝内外胆管扩张"。1小时前突发意识模糊，血压降至65/40mmHg，急诊转入。
查体
• T 39.8℃，P 142次/分，R 34次/分，BP 68/45mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持）；
• 皮肤湿冷伴花斑纹，巩膜黄染，Murphy征可疑阳性，腹部肌卫（++）。
辅助检查
（二）诊治经过
1. 初始复苏（0-1小时）
(1) 液体复苏
• 快速输注平衡盐溶液1500ml（30ml/kg），CVP由4mmHg升至9mmHg；
• 监测SVV从18%降至7%，提示容量反应性良好。
(2) 抗感染治疗
• 头孢哌酮舒巴坦3g + 甲硝唑0.5g ivgtt（1小时内完成），覆盖胆源性感染常见病原体。
(3) 循环支持
• 去甲肾上腺素上调至0.3μg/kg/min，MAP升至72mmHg；
• 静脉泵入氢化可的松50mg q6h（针对顽固性低血压）。
2. 病因控制（1-3小时）
(1) 急诊ERCP
• 取出胆总管结石，留置鼻胆管引流；
(2) 调整抗生素
• 根据胆汁培养（大肠埃希菌ESBL+）改用美罗培南1g q8h。
3. 持续支持（3-24小时）
(1) 循环管理
• 白蛋白20g ivgtt维持胶体渗透压；
• 联用血管加压素0.03U/min，去甲肾上腺素减量至0.15μg/kg/min。
(2) 器官保护
• CVVHDF模式CRRT（35ml/kg/h）纠正乳酸酸中毒（Lac降至2.8mmol/L）；
• 肺保护通气（PEEP 10cmH2O，FiO₂ 50%）。
4. 结局
• 24小时后意识恢复，MAP稳定于75mmHg，乳酸1.6mmol/L；
• 72小时转出ICU，后续降阶梯为头孢曲松2g q12h。
（三）经验总结
1. 关键救治节点
• (1) 感染源控制优先：ERCP在6小时内完成，显著降低病死率（指南推荐
<12小时）。<>• (2) 动态血流动力学监测：SVV指导补液避免肺水肿，CVP目标8-12mmHg。
2. 药物选择优化
• 初始覆盖革兰阴性菌及厌氧菌（头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑），后续根据药敏升级碳青霉烯类。
• 未经验性使用万古霉素：无皮肤/导管感染证据，避免耐药风险。
3. 多学科协作
急诊科、消化内镜团队、ICU共同制定方案，缩短休克时间至8小时。
参考文献
• 豆丁网《2025年脓毒性休克的临床诊治》
• 中国《脓毒症诊断与治疗规范（2023）》
• NEJM综述《脓毒症与脓毒性休克管理（2025）》
• ERCP术后护理路径研究
• 抗生素使用决策分析（哈佛大学，2025）
• 汉斯出版社《脓毒性休克治疗新进展》
标签： 脓毒性休克
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