急诊科医师处理股静脉穿刺后假性动脉瘤(PSA)指南

admin 2025-06-14 16:22:19 8 0

基于最新指南和文献的急诊处理流程与策略

核心原则

快速识别与诊断

是处理PSA的关键第一步

血流动力学稳定

是任何治疗的前提条件

超声引导

诊断和治疗的基石

无创/微创优先

多数小PSA可尝试

并发症识别

破裂、压迫、感染等

多学科协作

血管外科、介入放射科

识别与诊断

临床表现

病史特征

近期(数天至数周内)股静脉穿刺史(如中心静脉置管、透析管置入、静脉造影)

症状表现

腹股沟区进行性增大的搏动性或非搏动性肿块
局部疼痛或压痛
神经压迫症状(股神经：大腿前侧麻木、感觉异常、伸膝无力)
静脉压迫/血栓形成症状(下肢肿胀)

体征检查

可触及肿块，可能有搏动感
听诊闻及收缩期血管杂音(特异性高)
局部瘀斑或血肿
神经功能检查异常
下肢周径测量(评估静脉压迫/血栓)

急诊床旁超声(POCUS)

诊断要点

"阴阳征"(Yin-Yang sign): 瘤腔内涡流血流信号(彩色多普勒)

"颈部征"(Neck sign): 显示连接载瘤血管(通常是股动脉)与瘤腔的通道(确诊PSA的关键特征)

测量PSA大小(最大径)、瘤颈长度和宽度、与周围结构关系

评估载瘤动脉(股动脉)通畅性及有无其他损伤(如动静脉瘘)

超声优势

无创、快速、床边可行、实时动态、可引导治疗

急诊评估与初步处理

ABCs & 血流动力学评估

确保患者生命体征平稳。若出现低血压、心动过速、意识改变或局部快速肿胀/剧痛，高度警惕PSA破裂出血，立即启动大出血抢救流程

病史询问

明确穿刺时间、操作类型、导管型号、操作者经验
重点询问抗凝/抗血小板药物使用情况
询问有无凝血功能障碍病史

体格检查

详见"识别与诊断"部分

实验室检查(酌情)

血常规(关注Hb/Hct，评估失血)
凝血功能(PT/INR, aPTT)/必要时抗Xa活性
肾功能(尤其拟行增强CT或使用凝血酶时)
血型与交叉配血(较大PSA或破裂风险高时准备)

治疗策略

急诊科一线治疗

超声引导下压迫修复

机制: 在超声实时引导下，用探头精确压迫瘤颈，阻断血流进入瘤腔，促使瘤腔内血栓形成

适应证: 瘤颈清晰、长度足够、患者能耐受压迫疼痛、无抗凝或已逆转抗凝、PSA较小(<2-3cm)

成功率: 初次压迫成功率为70-90%，失败后可尝试第二次压迫

超声引导下凝血酶注射

机制: 将凝血酶(通常500-1000 IU)精准注入PSA瘤腔内，诱导瘤腔内快速血栓形成

适应证: UGC失败/禁忌、瘤颈较短小、PSA稍大、抗凝已逆转

成功率: 高达95-98%，但需警惕远端动脉栓塞(发生率约1-4%)

需要专科会诊的情况

以下情况应立即联系血管外科和/或介入放射科会诊:

PSA破裂或即将破裂征象
神经压迫症状(尤其股神经麻痹)
静脉严重受压或血栓形成
感染性PSA
一线治疗(UGC/凝血酶注射)失败
存在UGC或凝血酶注射禁忌证
瘤颈极短/宽(>1cm)或"宽基底"PSA
巨大PSA (>4-5cm) 或复杂性PSA
抗凝状态无法有效逆转
合并同侧肢体严重缺血或主要动静脉瘘

外科/介入治疗

开放手术修复

适应证: 破裂、感染、压迫神经/血管需紧急减压、微创治疗失败、解剖复杂

优点: 确切可靠，适用于复杂情况

缺点: 创伤大、恢复慢、并发症风险(感染、神经损伤、淋巴漏)高于微创治疗

血管腔内治疗

方法: 覆膜支架置入术或弹簧圈栓塞

优点: 微创、恢复快

缺点: 支架需要抗血小板治疗、支架内再狭窄/血栓形成、费用高、辐射暴露

急诊科特殊考量与管理要点

抗凝/抗血小板药物的管理

凝血酶注射前: 强烈建议逆转抗凝！根据药物类型采取不同逆转策略

压迫修复: 逆转抗凝可显著提高成功率

术后抗凝重启: 原则上成功治疗后应暂停治疗性抗凝至少24-48小时(除非有极强适应证)

镇痛

压迫修复和较大PSA本身可引起疼痛。可给予对乙酰氨基酚或短效阿片类药物(避免NSAIDs增加出血风险)

并发症监测

治疗后监测: 密切监测至少30-60分钟，包括生命体征、穿刺点/PSA部位变化

远端肢体评估: 每5-15分钟检查一次足背动脉/胫后动脉搏动、皮温、颜色、感觉和运动功能

超声复查: 有条件可在床旁进行

出院标准与随访

血流动力学稳定
治疗后超声确认瘤腔内无血流或血流显著减少/缓慢
无活动性出血、无明显疼痛
远端血运、神经功能正常
抗凝状态已妥善管理
出院后24-48小时需返院或在社区行超声复查确认PSA是否完全血栓形成且无复发
提供书面注意事项(观察要点、紧急联系方式)

急诊科处理流程图

疑似PSA (病史+体征)

腹股沟肿块(搏动？)、杂音、近期穿刺史、疼痛

立即行急诊床旁超声 (POCUS)

寻找"阴阳征"、"颈部征"，评估大小、瘤颈、并发症(破裂？神经压迫？)

评估稳定性

不稳定

破裂出血、神经压迫 → ABCs，大出血预案，立即呼叫血管外科/介入放射科！

稳定

继续评估

评估PSA特征及患者因素

瘤颈是否清晰、长度？ PSA大小？
有无抗凝？能否有效逆转？
有无神经压迫症状？
患者舒适度(能否耐受压迫)？

制定治疗方案

急诊科主导

瘤颈清晰长、PSA小、可逆转抗凝 → 超声引导压迫修复(UGC)
UGC失败/禁忌、瘤颈较短小、PSA稍大、抗凝已逆转 → 超声引导凝血酶注射

专科会诊

破裂/不稳定、神经压迫、静脉严重受压/血栓、感染、巨大/复杂PSA等

治疗中/后管理

严密监护(生命体征、远端血运神经)
有效镇痛
管理抗凝药物(逆转/暂停/重启决策)
明确随访计划(24-48小时超声复查)

重要提醒

超声技能是核心: 急诊医师熟练掌握POCUS对快速诊断和引导治疗至关重要

抗凝管理是成败关键: 尤其在进行凝血酶注射前

并发症意识要强: 远端动脉栓塞是灾难性的，重在预防和早期识别处理

及时求助不犹豫: 遇到复杂情况、并发症或一线治疗失败，果断联系专科会诊/转诊

沟通与随访: 向患者及家属清晰解释病情、治疗方案、风险及随访的必要性

标签：临床经验

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