垂体危象诊疗指南与病例分析
基于2025年国际垂体协会指南与中国重症医学会共识
一、垂体危象诊疗指南（2025年更新版）
（一）诊断流程
1. 临床诊断标准
存在腺垂体功能减退基础疾病（如席汉综合征、垂体瘤术后、空泡蝶鞍等）
急性应激诱因（感染、停药、手术、低血糖等）
典型三联征：
意识障碍（嗜睡→昏迷）
循环衰竭（收缩压<90 mmhg="">
代谢紊乱（低血糖<3.0 mmol="">
2. 辅助检查重点
急诊实验室检查：
血糖、电解质（即刻指尖血糖+静脉血气）
皮质醇（随机<138 nmol="">
FT3/FT4降低伴TSH正常/低值
影像学：
颅脑CT排除卒中/出血（20分钟内完成）
垂体MRI（病情稳定后48小时内）
（二）治疗原则
1. 抢救优先级
立即纠正低血糖：50%葡萄糖40-60 mL iv推注，继以10%葡萄糖500 mL+NS 500 mL维持
激素替代顺序：
氢化可的松琥珀酸钠：首剂100 mg iv→维持量50 mg q6h（24小时总量200-300 mg）
左甲状腺素：初始25-50 μg iv（与糖皮质激素间隔≥4小时）
2. 分型处理
| 分型 | 关键处理 |
|---|---|
| 低血糖昏迷 | 葡萄糖静推后持续监测（每小时血糖） |
| 失钠性休克 | 5%糖盐水1000 mL+氢化可的松200 mg ivgtt（前6小时补钠速度≤2 mmol/L/h） |
| 低温型 | 毛毯复温+左甲状腺素增量至75-100 μg/d（每24小时调整） |
| 垂体卒中 | 神经外科会诊+甲基强的松龙冲击（500 mg/d×3天） |
3. 禁用药物清单
镇静剂：苯二氮䓬类、巴比妥类
降糖药：胰岛素、磺脲类
渗透性利尿剂（加重低血容量）
二、危重抢救病例分析
（一）病例资料
患者信息
性别/年龄
女性，41岁
主诉
昏迷7天，伴低血糖、低钠血症
既往史
产后大出血史（1999年），确诊"席汉综合征"
间断口服泼尼松5 mg qd（近2年自行停药）
现病史
1. 诱因：
上呼吸道感染后出现发热（Tmax 38.5℃）、纳差3天
2. 病程进展：
D1：意识模糊→嗜睡
D3：昏迷伴抽搐（GCS 5分）
D7：外院查血糖1.9 mmol/L，血钠118 mmol/L
查体
生命体征
T 36.5℃，BP 85/50 mmHg，HR 55次/分
体格检查
腋毛/阴毛缺失，皮肤干燥，颈强直（+），病理征双侧阳性
实验室检查
| 指标 | 结果 | 参考值 |
|---|---|---|
| 随机皮质醇 | <28.03> | 晨起>10 μg/dL |
| FT4 | 7.65 pmol/L | 12-22 pmol/L |
| ACTH | <0.22 pmol=""> | 2.2-13.3 pmol/L |
| 血钠 | 118 mmol/L | 135-145 mmol/L |
影像学
颅脑MRI
空泡蝶鞍
胸部CT
双肺下叶炎症
（二）诊治经过
1. 初始抢救（急诊科）
开通双静脉通路：
通路1：50%葡萄糖60 mL iv推注→10%葡萄糖500 mL+NS 500 mL ivgtt
通路2：氢化可的松琥珀酸钠100 mg iv→50 mg q6h维持
纠正低钠血症：
3% NaCl 100 mL ivgtt（2小时输完）→血钠每小时升高≤0.5 mmol/L
2. ICU阶段（第2-7天）
D3
氢化可的松减至50 mg q8h
D5
改为泼尼松10 mg qd po
左甲状腺素25 μg iv qd（D1）→增量至75 μg po qd（D7）
抗感染治疗
头孢曲松2 g iv q12h（根据PCT>2 ng/mL）
3. 转归
D14
意识清醒（GCS 15分），血钠135 mmol/L
出院方案
泼尼松5 mg qd+左甲状腺素50 μg qd
（三）经验总结
1. 诊疗教训
未坚持激素替代是危象主因（需建立患者用药依从性追踪系统）
低温型与感染并存时易误诊（本例T 36.5℃掩盖感染严重性）
2. 抢救要点
黄金1小时处理：
必须在60分钟内完成血糖纠正+氢化可的松首剂
静脉补钠速度需严格计算（避免中央脑桥髓鞘溶解）
多学科协作：
内分泌科会诊（激素剂量滴定）
神经内科评估脑损伤程度
3. 用药规范更新
氢化可的松优先选择不含乙醇制剂（避免血管扩张加重低血压）
甲状腺素替代需延迟至糖皮质激素使用后4小时（防止肾上腺危象加重）
标签： 垂体危象
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