甲亢危象诊疗指南与危重病例分析
基于2025年最新中外指南及临床实践总结
甲亢危象诊疗指南（2025年更新版）
诊断标准
临床诊断标准（Burch-Wartofsky评分系统）
评分≥45分可确诊甲亢危象，25-44分为危象前期
1 体温调节异常（38-41.9℃评5-30分）
2 中枢神经系统症状（躁动、谵妄、昏迷评10-30分）
3 心血管系统（心率≥140次/分评5分，心衰评10分，房颤评10分）
4 消化系统（腹泻、黄疸评10分）
5 诱因存在（评10分）
实验室诊断要点
血清FT3、FT4显著升高，TSH极低（但危象时可能因应激出现反常TSH升高）
TRAb阳性（Graves病相关）
肝功能异常（ALT/AST升高）、白细胞升高（>10×10⁹/L）
紧急处理流程（ABCDE原则）
初始评估与生命支持
昏迷患者立即气管插管，维持SpO₂>92%
开放双静脉通道，快速补液（生理盐水1000ml/h，根据CVP调整）
对乙酰氨基酚650mg口服/直肠给药q4h（禁用阿司匹林），物理降温（冰毯、酒精擦浴）
特异性药物治疗
阻断甲状腺激素合成
丙硫氧嘧啶（PTU）：首剂600-1000mg口服/鼻饲，后200-250mg q4h（优先选择，因可抑制T4→T3转化）
甲巯咪唑（MMI）：20mg q6h（适用于无法口服者，可碾碎鼻饲或静脉制剂）
抑制甲状腺激素释放
卢戈氏碘液：5滴（0.25ml）q8h口服，或碘化钠1g静脉滴注q12h（需在抗甲状腺药使用1小时后给予）
阻断外周效应
普萘洛尔：1-2mg缓慢静脉推注（>10分钟），后40-80mg q6h口服（心率目标
<90次>艾司洛尔（血流动力学不稳定者）：负荷量500μg/kg iv，维持50-200μg/kg/min
糖皮质激素
氢化可的松：200mg iv q6h，或地塞米松2mg iv q6h（阻断T4→T3转化，纠正肾上腺危象）
并发症处理
呋塞米40-80mg iv，毛花苷丙0.4mg iv（房颤伴快心室率）
N-乙酰半胱氨酸150mg/kg iv（持续24小时输注）
新鲜冰冻血浆15ml/kg，血小板<20×10⁹>
甲亢危象危重抢救病例（妊娠合并型）
病例资料
（一）基本信息
（二）现病史
入院查体
T 36.0℃ → 40.2℃
P 64 → 140次/分
BP 138/98 → 90/58mmHg
SpO₂ 90% → 60%
实验室检查
FT3 28.5pmol/L (参考值3.1-6.8)
FT4 68.2pmol/L (参考值12-22)
TRAb 25IU/L (<1.5)<>
（三）诊治经过
初始处理
急诊剖宫产（术中出血200ml），术后转入ICU
术后4小时出现烦躁、呼吸困难、代谢性酸中毒（pH 7.18）
甲亢危象针对性治疗
多器官支持
（四）转归
术后13小时出现室颤，抢救无效死亡。死亡诊断：MODS、DIC、甲亢危象
经验总结与复盘
（1）诊疗缺陷分析
① 孕前管理不足：未规范监测TRAb及调整PTU剂量（指南推荐妊娠期PTU剂量需维持在50-150mg/d）
② 术中处理失误：未预防性使用碘剂及β受体阻滞剂（日本指南建议手术当日予MMI 40mg+碘化钾50mg）
③ 术后监测滞后：未及时监测游离T4水平指导血浆置换（应在治疗后4-6小时复查）
（2）改进方案
1. 高危妊娠甲亢管理流程
孕早期必须筛查TRAb，每4周监测甲状腺功能
手术/分娩前48小时启动"甲亢危象预防包"：PTU 200mg q6h + 普萘洛尔20mg q6h + 氢化可的松100mg q12h
2. 多学科协作要点
急诊科-内分泌科-产科联合会诊阈值：TSH
<0.01miu>血浆置换指征：FT4>60pmol/L或合并肝衰竭
最新治疗进展（2025年）
靶向药物
TSHR单抗（K1-70）临床试验显示可快速降低FT4水平（3天内下降40%）
血液净化优化
双重血浆分子吸附系统（DPMAS）清除效率较传统血浆置换提高2.3倍
注：以上方案需结合患者个体化调整，引用指南包括日本甲状腺协会（2016）、中国甲亢指南（2022）、美国StatPearls（2025）等。
标签： 甲亢危象
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