2025 ACC心源性休克（CS）评估和管理简明临床指南
急诊科医师实用指南 · 2025年3月最新发布
指南核心更新与定位
指南名称
《2025 ACC心源性休克评估和管理专家共识声明》（JACC发表）
定位
首部整合多学科协作、血流动力学分层及24h流程化管理的简明指南，旨在降低CS病死率（短期30%~40%，1年>50%）
急诊关键流程：24小时管理路径
1. 初始评估（1h内）
早期识别工具：SUSPECT CS
注：无需有创血流动力学即可初步诊断
紧急检查
必查项目
ECG
乳酸
BNP/NT-proBNP
床旁超声（心功能+容量）
有创监测
右心导管（RHC）非必需，但适用于难治性休克（指导药物/tMCS选择）
2. 稳定期管理（1~24h）
| 目标 | 具体措施 |
|---|---|
| 改善灌注 | - 首选升压药：去甲肾上腺素（优于多巴胺） - 正性肌力药：多巴酚丁胺/米力农（低心排时） |
| 减轻充血 | - 利尿剂（呋塞米IV） - 限液（非低容量者） |
| 保护终末器官 | - 维持SpO₂>90%（鼻导管/面罩给氧，必要时插管） - 血红蛋白>10g/dL（输血指征） |
| 病因治疗 | - AMI相关CS：立即PCI（罪犯血管优先，非罪犯血管分期处理） - 非AMI：暴发性心肌炎→免疫调节；肺栓塞→溶栓/取栓 |
SCAI休克分期与急诊处置关联
注：SCAI分期为治疗分层核心依据（2019年共识，2025年指南沿用）
| 分期 | 临床特征 | 急诊处置重点 | 30天存活率 |
|---|---|---|---|
| A期 | 风险期（无休克体征） | 监测预警（如AMI后） | >96% |
| B期 | 始动期（血压↓但灌注正常） | 启动正性肌力药 | ~66% |
| C期 | 典型休克（低灌注+乳酸↑） | 多学科团队介入，考虑tMCS | ~45% |
| D期 | 恶化期（需多重升压药） | 紧急tMCS（如微轴流泵） | ~25% |
| E期 | 终末期（循环崩溃+多器官衰竭） | 姑息治疗/ECMO（个体化决策） | <10%<> |
机械循环支持（tMCS）更新要点
1. 适应证
推荐：SCAI C/D期、药物无效、拟行高危PCI或心外科手术
不推荐常规使用：单纯IABP或VA-ECMO（无生存获益证据）
2. 设备选择
首选：微轴流泵（如Impella CP®）
优势：降低AMI-CS病死率（45.8% vs 58.5%，180天）
限制：>76岁者获益下降，出血/肢体缺血风险增加
ECMO
仅用于合并呼吸衰竭或微轴流泵无效时
多学科协作模式（休克团队）
核心成员
急诊科
心内科/重症
心脏外科
介入科
体外循环师
社区医院要求
设立"休克协调员"（Shock Champion）
与三级中心建立转诊网络
启动时机
SCAI B期及以上即需启动
特殊人群注意事项
女性CS
更易由非缺血性病因（如心肌炎、TTS）引发，需关注微血管功能障碍
老年CS
慎用tMCS（尤其>76岁），侧重姑息治疗与生活质量
争议与局限
完全血运重建：禁用于CS患者（仅处理罪犯血管）
药物选择：优先强效P2Y₁₂抑制剂（替格瑞洛/普拉格雷），氯吡格雷作为备选
急诊科实践要点
黄金1小时：完成"SUSPECT CS"评估，呼叫休克团队
避免错误：CS患者禁用多支血管PCI，限制大量补液
转诊指征：SCAI C/D期、需tMCS或心脏外科支持者，立即转运至具备CS中心的医院
标签： 心源性休克
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