2025急性心力衰竭(AHF)最新指南核心内容
整合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》、2023 ESC心衰指南更新要点、JCS/JHFS 2025指南及中国急诊管理实践
最新指南概览
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》
中华医学会心血管病学分会等
2023 ESC急慢性心衰指南更新
基于2021 ESC指南的循证修订
JCS/JHFS 2025心衰指南
日本循环学会
急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)
急诊实践参考
急性心衰的定义与分型
定义
心脏功能急剧恶化导致心排血量骤降，以急性呼吸困难(50%以上)、外周低灌注(30%)或两者并存(20%)为主要表现。
临床分型(基于灌注与淤血)
"干暖"
无淤血+灌注正常 → 调整口服药
"干冷"
无淤血+低灌注 → 扩容±正性肌力药
"湿暖"
淤血+灌注正常 → 血管型(降压为主)或心脏型(利尿为主)
"湿冷"(危重)
淤血+低灌注 → 收缩压≥90mmHg用血管扩张药/利尿剂；<90mmhg用正性肌力药±血管收缩药<>
急诊评估与诊断流程
快速评估
生命体征
BP、SpO₂、呼吸频率(急性肺水肿需立即干预)
病因筛查(5大重点)
急性冠脉综合征(ACS)→ 2小时内冠脉介入
高血压急症
快速/缓慢性心律失常
机械性病因(瓣膜反流、室间隔破裂)→ 外科急诊
肺栓塞
辅助检查
NT-proBNP/BNP
排除心衰的界值(NT-proBNP<300 pg="">
床边超声
评估LVEF、瓣膜功能及机械并发症
ECG+肌钙蛋白
排除ACS
急性期治疗原则(分型导向)
通用紧急处理
氧疗与呼吸支持
SpO₂
<90%：高流量鼻导管或无创通气(cpap>严重呼吸衰竭：气管插管(避免用于右心衰)
容量管理
淤血型(湿暖/湿冷)：静脉袢利尿剂(呋塞米20–40mg IV)
低容量型(干冷)：谨慎扩容(晶体液200–500mL)
药物选择(分型与血压导向)
| 分型 | 收缩压≥90mmHg | 收缩压<90mmhg<> |
|---|---|---|
| "湿暖" | 利尿剂+血管扩张药(硝酸酯类/硝普钠) | 正性肌力药(多巴酚丁胺/左西孟旦) |
| "湿冷" | 利尿剂+血管扩张药 → 无效时加正性肌力药 | 正性肌力药首选 → 无效改用去甲肾上腺素 |
| 高血压性心衰 | 血管扩张药主导(硝酸甘油静脉泵入) | - |
特殊用药注意
吗啡：仅用于严重肺水肿伴焦虑/疼痛(3–5mg IV)
正性肌力药：限于低灌注者，避免长期使用(增加死亡率)
机械循环支持(难治性心衰)
心源性休克
主动脉内球囊反搏(IABP)或左室辅助装置(LVAD)
顽固性肺水肿
超滤治疗(适应症：利尿剂抵抗)
病因针对性管理
ACS相关AHF
再灌注优先：2小时内PCI/CABG
合并心源性休克：IABP支持下再灌注
心律失常诱发
房颤快心室率：胺碘酮或电复律(血流动力学不稳时)
右心衰竭
避免扩容及机械通气 → 正性肌力药维持右心输出量
排查肺栓塞/右室梗死
稳定期过渡治疗(关键更新！)
SGLT2抑制剂早期启用
达格列净/恩格列净：无论EF值，稳定后24–48小时内启动，降低再住院与死亡风险(I类推荐，A级证据)
四联药物快速滴定(HFrEF患者)
金三角+ SGLT2i(ARNI/ACEI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i)
出院前启动并制定2周内滴定计划
急诊处置注意事项
时间窗
症状发作后1–2小时内完成初步抢救。
转运指征
需机械循环支持、心脏外科手术(如机械并发症)、或高级生命支持。
预防再住院
出院前筛查铁缺乏(静脉补铁改善症状，ⅠA)
6周内强化随访(药物滴定+心衰教育)
急诊AHF分型处理流程图
总结
作为急诊医师，处理AHF需紧扣 "分型-血压-病因"三要素，遵循最新指南核心推荐：
分型导向治疗(湿暖/湿冷等)是急诊决策基石；
SGLT2i早期应用显著改善预后；
病因根治(如ACS再灌注、机械并发症手术)优于单纯对症。
建议结合本单位条件制定AHF路径，强化多学科协作(心内/ICU/心外科)以降低病死率。
标签： 急性心力衰竭
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