2025急性冠脉综合征(ACS)管理指南核心要点

admin 2025-07-14 22:29:35 17 0

基于2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI联合指南与亚洲实践整合

最新指南急诊流程亚洲实践

指南概述与定位

急诊诊断评估更新

快速筛查流程

院前阶段：首次医疗接触(FMC)10分钟内完成12导联心电图，疑似STEMI直接转运至PCI中心
院内阶段：

高危症状：胸骨后压榨性疼痛(放射至左上臂/下颌/背部)伴大汗、气促
高敏肌钙蛋白(hs-cTn)：症状出现后即刻+1~2小时动态监测(常规cTn则间隔3~6小时)

鉴别诊断：需排除主动脉夹层、肺栓塞、心包炎(心电图无定位ST抬高者慎用溶栓)

关键辅助检查

心电图表现

表现	意义
ST段弓背向上抬高	STEMI(立即再灌注指征)
T波倒置/动态ST压低	NSTE-ACS
病理性Q波	提示陈旧心梗

心肌酶学：hs-cTn > 99%参考值上限确诊心肌损伤，CK-MB辅助鉴别再梗

急诊急救处理规范

初始稳定与药物治疗

基础处理

绝对卧床、吸氧、建立静脉通路
舌下硝酸甘油(收缩压>90mmHg)，无效时静脉泵入
镇痛：吗啡3~5mg IV(慎用于右室心梗/低血压)

抗血小板治疗

双联抗血小板(DAPT)：阿司匹林(162~325mg嚼服) + P2Y12抑制剂
P2Y12抑制剂选择：

首选替格瑞洛(180mg负荷)或普拉格雷(60mg负荷)(除非出血高危)
24小时内延迟介入者，早期启用氯吡格雷(600mg)或替格瑞洛

抗凝治疗：确诊ACS后立即启动(依诺肝素或普通肝素)

出血风险管理

胃肠道保护：高出血风险者联用质子泵抑制剂
DAPT降阶策略：

替格瑞洛单药：PCI后≥1个月且无缺血事件者停阿司匹林
需抗凝者(如房颤)：PCI后1~4周停阿司匹林，保留P2Y12抑制剂(优选氯吡格雷)

再灌注策略核心变革

STEMI

直接PCI：FMC至球囊扩张时间 ≤90分钟
溶栓替代：PCI延迟>120分钟时使用(发病12小时内)
完全血运重建：

血流动力学稳定者：同期处理非罪犯血管(推荐等级I)
心源性休克：仅处理罪犯血管(非罪犯PCI增加死亡/肾衰风险)

NSTE-ACS

侵入策略时机

风险分层	介入时间窗
高危(持续胸痛/心衰)	2小时内
中危	24小时内
低危	72小时内或负荷试验

完全血运重建：多支病变者优先PCI(左主干/复杂病变转CABG)

二级预防强化措施

降脂治疗

高强度他汀：所有ACS患者启动(如阿托伐他汀40~80mg)
联合治疗目标：

LDL-C ≥70mg/dL：加用依折麦布或PCSK9抑制剂(I类推荐)
LDL-C 55~69mg/dL：考虑加药(IIa类)
目标值：极高危患者LDL-C
<55mg>

心脏康复与随访

出院前转诊心脏康复(I类)，居家方案适用于无法入院者
降脂后4~8周复查血脂

亚洲实践特别考量

出血风险：亚洲人群氯吡格雷低反应性高，替格瑞洛/普拉格雷优先，但需评估费用
抗栓减量：体重
<60kg或高龄者，dapt时长个体化(出血评分precise-dapt≥25时缩短)<>
区域差异：医疗资源不均地区，溶栓后转运PCI仍具价值

急诊行动要点

①

10分钟心电图

②

hs-cTn动态监测

③

DAPT启动不迟于确诊后10分钟

④

再灌注决策(PCI/溶栓)

⑤

出血风险评估贯穿始终

此整合基于国际指南与中国实践，急诊科可据此优化ACS救治动线。完整指南参见：ACC/AHA指南原文，亚洲视角详见。

标签：急性冠脉综合征

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