急门诊发热诊疗方案
2025年更新版 | 基于最新中外指南与临床经验
常见病因分层分析
感染性疾病 (65-75%)
1. 病毒性感染
上呼吸道感染：流感病毒（甲/乙型）、腺病毒、鼻病毒
肠道病毒：诺如病毒（冬季高发）、轮状病毒（婴幼儿）
特殊病原体：登革热（南方疫区）、新冠病毒（XBB变异株）
新增病原体：猴痘病毒（皮肤黏膜疱疹+发热）、人偏肺病毒（HMPV）
2. 细菌性感染
社区获得性肺炎：肺炎链球菌（青霉素耐药率>30%）、肺炎克雷伯菌（产ESBL菌株需警惕）
脓毒症：金黄色葡萄球菌（MRSA占25%）、大肠埃希菌（ESBL+需选碳青霉烯类）
特殊感染：布鲁氏菌病（疫区牛羊接触史）、鹦鹉热衣原体（禽类接触史）
3. 其他病原体
支原体肺炎：大环内酯类耐药率>90%，优选四环素类（多西环素100mg bid）或氟喹诺酮类
真菌感染：侵袭性肺曲霉病（粒细胞缺乏患者需早期经验性抗真菌）
非感染性疾病 (20-25%)
1. 风湿免疫性疾病
成人Still病：铁蛋白>1000ng/ml+关节痛+一过性皮疹
颞动脉炎：>50岁+颞动脉触痛+ESR>50mm/h
2. 肿瘤性疾病
血液肿瘤：淋巴瘤（B症状：发热+盗汗+体重下降）
实体瘤：肾癌（副癌综合征伴IL-6升高）
3. 其他
药物热：β-内酰胺类（72h内出现）、抗癫痫药（需停药观察）
甲亢危象：FT3/FT4↑+TSH↓+高热+心动过速
标准化诊疗流程
诊疗流程图
预检分诊与快速评估
分级预警
高危预警：腋温≥39℃+SpO₂
<92%+意识障碍>中危预警：体温38-39℃+合并糖尿病/免疫抑制 → 优先就诊
流行病学筛查
必问5项：禽类接触史、疫区旅居史（登革热/疟疾）、聚集性发病、HIV暴露、抗生素使用史
精准化检查方案
实验室检查
血常规+CRP+PCT联合解读：
PCT>2ng/ml → 细菌感染可能性大
CRP>100mg/L+WBC正常 → 警惕自身免疫性疾病
血气分析：乳酸>2mmol/L提示脓毒症风险
病原学快速检测：
多重PCR检测（呼吸道/肠道病毒panel）
真菌G试验/GM试验（高危患者）
影像学选择
胸部CT指征：发热>72h+肺部体征/氧合下降
床旁超声：排查深静脉血栓、腹腔脓肿、心内膜炎赘生物
阶梯式治疗方案
退热治疗
成人：
对乙酰氨基酚 500-1000mg口服 q6h（最大4g/d）
布洛芬 400mg口服 q6h（消化道出血风险者禁用）
儿童：
对乙酰氨基酚 10-15mg/kg q4-6h
布洛芬 5-10mg/kg q6-8h（脱水患儿慎用）
交替用药：单药控制不佳时，两药间隔≥2小时
抗感染策略
| 临床场景 | 首选方案 | 替代方案 |
|---|---|---|
| 社区肺炎（非重症） | 阿莫西林/克拉维酸1.2g IV q8h | 左氧氟沙星750mg IV q24h |
| 脓毒症（疑似MRSA） | 万古霉素15-20mg/kg IV q8-12h + 哌拉西林/他唑巴坦4.5g IV q6h | 利奈唑胺600mg IV q12h |
| 流感（发病<48h）<> | 奥司他韦75mg bid ×5天 | 玛巴洛沙韦（单剂40mg，≥12岁） |
免疫调节治疗
成人Still病：甲泼尼龙40-60mg IV qd
细胞因子风暴：托珠单抗8mg/kg IV（IL-6抑制剂）
留观与住院指征
强制留观标准
1. 生命体征不稳定
MAP
<65mmhg需血管活性药物维持<>呼吸频率>30次/分或需无创通气
2. 高危人群
粒细胞缺乏（ANC
<0.5×10⁹>妊娠期发热（孕晚期优先收入产科）
3. 特殊感染风险
疑似中枢神经系统感染（颈强直+布氏征阳性）
感染性心内膜炎（Janeway损害+心脏杂音）
72小时动态评估
1. 每日复查
血常规+CRP+PCT+乳酸
2. 影像学复查指征
持续发热+肺部浸润影 → 第3天复查胸部CT
腹腔不明包块 → 增强CT/MRI
典型误诊病例复盘
病例1：非典型阑尾炎误诊为胃肠炎
病情：28岁女性上腹痛伴呕吐，初诊考虑胃肠炎，12小时后出现右下腹压痛，CT确诊阑尾穿孔
教训：
女性腹痛需常规妇科会诊排除卵巢扭转
发热+消化道症状者应早期行腹部超声
病例2：腹主动脉瘤误诊为肾绞痛
病情：60岁男性左胁痛+镜下血尿，吗啡止痛后突发休克，超声发现7cm腹主动脉瘤破裂
教训：
>50岁腹痛患者需筛查血管超声
低血压+腹痛禁用强效镇痛掩盖体征
病例3：药物热漏诊
病情：抗生素治疗后体温反升，停用哌拉西林/他唑巴坦后72h体温正常
教训：
发热曲线与抗生素使用时间关联分析
药物热常伴嗜酸性粒细胞增高
质控关键点
诊断层面
发热>1周者必查自身抗体（ANA/ANCA）
所有发热患者记录热型（弛张热/间歇热）
用药安全
退热药禁忌证筛查（G6PD缺乏禁用对乙酰氨基酚）
万古霉素谷浓度监测（目标10-20μg/ml）
流程优化
建立发热患者电子预警系统（自动推送PCT/血培养结果）
多学科会诊制度（感染科+风湿科+影像科）
重要提示
本方案整合2025年《发热待查诊治专家共识》及WHO最新指南，需结合个体化评估实施。
建议每月进行发热病例MDT讨论，持续改进诊疗路径。
标签： 发热
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