感染性休克（脓毒性休克）诊疗关键要点（2025版）
基于最新指南和文献（截至2025年）的急诊科临床实践精华
诊断标准（Sepsis 3.0定义）
脓毒症：感染 + SOFA评分≥2分（序贯器官衰竭评分）
感染性休克：脓毒症基础上，充分液体复苏后仍需血管活性药维持MAP≥65mmHg，且血乳酸≥2mmol/L
集束化治疗（Bundle Therapy）
国家医疗质量目标要求提高1小时、3小时、6小时集束化治疗完成率
血乳酸检测
使用广谱抗生素（高危患者覆盖MRSA/耐药菌）
血培养（用药前）
晶体液复苏30ml/kg（首剂，根据反应调整）
乳酸复测（若初始>2mmol/L）
应用血管活性药（若液体复苏后MAP仍<65mmhg）<>
动态评估容量反应性（避免过度复苏）
液体复苏关键更新
液体策略四阶段（ROSE模型）
复苏 (Resuscitation)
快速补充晶体液（30ml/kg），目标MAP≥65mmHg、乳酸下降
优化 (Optimization)
个体化调整，评估液体反应性（如SVV、PPV）
稳定 (Stabilization)
限制性液体策略，预防肺水肿
撤除 (Evacuation)
主动脱水（如利尿剂/CRRT），减轻组织水肿
注意：2025年ESICM指南强调，非创伤性休克避免开放性与限制性策略的极端化，需动态监测
监测指标优先级
大循环
MAP
尿量
动态参数（SVV/PPV）
微循环
毛细血管充盈时间（CRT≤3秒）
乳酸清除率（2小时复测）
皮肤花斑评分
证据
CRT指导复苏可减少输液量并降低28天病死率
血管活性药物应用
一线药物
去甲肾上腺素（首选），目标MAP 65-70mmHg
二线选择
心肌功能障碍
加用多巴酚丁胺
顽固性休克
血管加压素（0.03U/min）或肾上腺素
糖皮质激素
适用
去甲肾上腺素>0.25μg/kg/min持续4小时仍休克者
方案
氢化可的松200mg/日（可加速休克缓解，但对生存率无改善）
器官支持与辅助治疗
机械通气
脓毒症合并ARDS
保护性通气（低潮气量6ml/kg + 平台压≤30cmH₂O）
轻中度低氧血症
高流量鼻导管吸氧优于无创通气
肾脏替代（RRT）
仅用于明确指征（高钾血症、顽固性酸中毒、液体超负荷），非AKI常规预防
新探索
外部升温
无发热患者维持37.5-38.3°C可能降低病死率（小样本研究）
ω-3脂肪酸
可能改善预后（证据待完善）
急诊科质控改进要点
建立多部门协作：重症、急诊、检验科联合监测集束化治疗完成率
动态数据反馈：按季度分析CRT、乳酸清除率、液体平衡等指标
避免常见误区：
液体过负荷（加重组织水肿）
盲目追求乳酸正常化（关注清除率而非绝对值）
权威指南来源
《拯救脓毒症运动（SSC）指南》2021版（部分更新至2024-2025）
ESICM液体治疗指南（2025）：休克分型个体化策略
中国急诊感染性休克临床实践指南（2024-2025）：强调1小时Bundle
儿童脓毒性休克：参考2024国际共识（SCCM发布）
提示：急诊科需重点关注1小时集束化治疗时效性，结合微循环监测（如CRT）优化复苏精度，同时参与医院感染性休克质控改进项目（目标NIT-2025-IV）
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