急性胸痛急诊诊疗指南

admin 2025-06-12 11:13:23 5 0

急性胸痛急诊诊疗指南（2025版）

急性胸痛急诊诊疗指南

2025年最新中外指南与临床经验总结

胸痛是急诊科常见主诉，约占急诊就诊量的5-10%，其中约15-25%为高危致命性疾病，需快速识别与干预。

一、急性胸痛常见病因分析

（一）高危致命性胸痛

1. 心源性胸痛

急性冠脉综合征（ACS）

包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）

典型表现：胸骨后压榨性疼痛，向左肩、下颌放射，硝酸甘油部分缓解

主动脉夹层（AAD）

特征：撕裂样剧痛，双侧血压差＞20mmHg，D-二聚体显著升高

心脏压塞

Beck三联征：低血压、颈静脉怒张、心音遥远

2. 非心源性胸痛

肺栓塞（APE）

呼吸困难、低氧血症，伴下肢静脉血栓病史，CTPA确诊

张力性气胸

患侧呼吸音消失，气管偏移，胸片或超声确诊

（二）中低危胸痛

1. 消化系统疾病

胃食管反流（烧灼感，与进食相关）、食管裂孔疝

2. 胸壁疾病

肋软骨炎（局部压痛）、带状疱疹（沿神经分布皮疹）

3. 心理性胸痛

过度通气综合征（呼吸性碱中毒）

二、急诊诊疗流程与用药方案

（一）首诊评估与危险分层

1. 生命体征评估

10分钟内完成：心电图（ECG）及POCT肌钙蛋白（hs-cTn）检测

高危征象：意识障碍、SpO₂＜90%、严重心律失常、双侧血压不对称

2. 辅助检查选择

ECG动态监测：STEMI患者需在90分钟内完成PCI，Door-to-Balloon时间压缩至70分钟内

影像学：胸痛三联CTA（排除ACS/AAD/APE），超声评估心包积液及室壁运动

实验室检查：D-二聚体（＞500μg/L提示血栓性疾病）、BNP（鉴别心衰）

（二）具体用药方案

1. ACS治疗

抗缺血

1 硝酸甘油：0.4mg舌下含服，每5分钟重复1次，最多3次（收缩压＞90mmHg）
2 吗啡：2~4mg静脉注射（呼吸抑制者禁用）

抗血小板

1 阿司匹林：300mg嚼服
2 替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg负荷

抗凝

1 普通肝素：60~70U/kg静推，12~15U/kg/h维持
2 依诺肝素：1mg/kg q12h

再灌注治疗

1 STEMI患者首选PCI
2 溶栓方案：阿替普酶15mg静推+0.75mg/kg维持30min

2. 主动脉夹层

降压目标

收缩压＜120mmHg，心率＜60次/分

用药方案

1 艾司洛尔：0.5mg/kg静推，后50~300μg/kg/min维持
2 硝普钠：0.3~10μg/kg/min（需联合β阻滞剂）

3. 肺栓塞

抗凝

1 利伐沙班15mg bid×21天，后20mg qd

溶栓

1 高危PE：阿替普酶100mg静滴2小时

三、误诊漏诊病例分析与教训

病例1：主动脉夹层误诊为STEMI

案例：58岁男性，胸骨后压榨痛伴ECG ST段抬高，未查D-二聚体及CTA，溶栓后症状加重，CT确诊AAD

教训：

ECG非特异性改变需警惕AAD，溶栓前必须排除夹层

病例2：肺栓塞漏诊

案例：35岁女性术后胸痛，D-二聚体阴性，未行CTPA，次日猝死，尸检证实大面积PE

教训：

D-二聚体阴性不能完全排除PE，需结合临床风险评估（Wells评分）

病例3：气胸误诊为心绞痛

案例：22岁瘦长体型男性，左侧胸痛伴ECG非特异性改变，未行胸片，延误气胸诊断

教训：

年轻患者需关注体型及呼吸音不对称，超声快速鉴别

病例4：胃食管反流误诊为ACS

案例：45岁女性胸骨后烧灼感，hs-cTn轻度升高，冠脉造影阴性，最终胃镜确诊

教训：

非典型胸痛需动态复查标志物，避免过度干预

四、关键总结

动态评估：胸痛病因复杂，需重复ECG及标志物检测（如hs-cTn 0/1/3小时方案）

多学科协作：建立胸痛中心"院前-急诊-导管室"无缝衔接体系，DTB时间≤70分钟

用药精准：硝酸甘油禁用于右室梗死及主动脉瓣狭窄；吗啡慎用于慢阻肺

患者教育：强调"胸痛三联征"（胸痛+出汗+濒死感）需立即就医

以上方案需根据患者个体化调整，具体参考《2025年急性胸痛急诊诊疗专家共识》及最新文献

标签：临床经验

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