脓毒症与脓毒性休克诊疗指南
基于2025年《儿童脓毒性休克管理专家共识》、2025区域性指南及2021 SSC指南更新
一、诊断标准
脓毒症诊断
感染或疑似感染患者,符合以下任一标准:
Phoenix评分≥2分(儿童适用)
SOFA评分较基线升高≥2分(成人适用)
qSOFA(收缩压≤100mmHg、呼吸≥22次/min、意识改变)≥2项
脓毒性休克诊断
脓毒症基础上,满足以下任意一条:
需血管活性药物维持MAP≥65mmHg且乳酸>2mmol/L
Phoenix心血管评分≥1分(儿童)
二、初始复苏与液体管理
液体复苏策略
首小时目标:30ml/kg晶体液快速输注(5-20min/次),总液量可达40-60ml/kg
液体选择:
首选平衡晶体液(如乳酸林格液)或生理盐水
合并低蛋白血症或需大量补液时加用白蛋白(0.5-1g/kg)
容量评估:
动态指标优先(每搏变异率SVV、被动抬腿试验)
无条件时监测CVP(目标≤12mmHg)及肺水肿征象
血流动力学目标
MAP:≥65mmHg(成人)或年龄匹配的P5-P50(儿童)
中心静脉血氧饱和度(ScvO₂)>70%
乳酸≤2mmol/L
三、抗感染治疗
用药原则
时间窗:诊断后1h内启动经验性治疗
病原学留样:抗生素使用前采集血培养×2、感染部位标本
经验性抗生素选择
感染类型 | 推荐方案 | 剂量与用法 |
---|---|---|
社区获得性感染 | 头孢曲松+阿奇霉素(怀疑非典型病原体) | 头孢曲松2g q24h IV;阿奇霉素500mg q24h IV |
耐药革兰阴性菌高风险 | 碳青霉烯类(美罗培南1g q8h IV)或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂(哌拉西林/他唑巴坦4.5g q6h IV) | 根据肾功能调整剂量 |
MRSA高风险 | 万古霉素(15-20mg/kg q8-12h IV,谷浓度15-20μg/ml)或利奈唑胺(600mg q12h IV) | 需监测肾毒性 |
降阶梯治疗
获得药敏后48-72h内调整为窄谱抗生素
疗程:一般7-10天,复杂感染延长至14天
四、血管活性药物与正性肌力药物
一线药物选择
去甲肾上腺素:成人0.05-2μg/kg/min,儿童0.05-0.3μg/kg/min(高排低阻型首选)
肾上腺素:成人0.05-1μg/kg/min,儿童0.05-0.3μg/kg/min(低排高阻型首选)
二线药物
血管加压素:去甲肾上腺素≥0.3μg/kg/min时加用0.03U/min
多巴酚丁胺:心功能不全时2-20μg/kg/min(儿童慎用)
五、器官支持与并发症管理
呼吸支持
无创通气(HFNC/NIV)失败后6h内转为有创机械通气
ARDS患者采用小潮气量(6ml/kg PBW)及限制平台压≤30cmH₂O
肾脏替代治疗
指征:严重酸中毒(pH
<7.15)、高钾血症、液体过负荷<>
六、感染源控制
外科干预:脓肿引流、坏死组织清创在复苏后24h内完成
导管相关感染:拔除可疑导管并送培养
关键药物速查表
药物 | 成人剂量 | 儿童剂量 | 注意事项 |
---|---|---|---|
去甲肾上腺素 | 0.05-2μg/kg/min IV | 0.05-0.3μg/kg/min IV | 监测心律失常、肢端缺血 |
万古霉素 | 15-20mg/kg q8-12h IV | 15mg/kg q6-8h IV | 谷浓度15-20μg/ml,监测肾/耳毒性 |
美罗培南 | 1g q8h IV | 20-40mg/kg q8h IV | 癫痫病史者减量 |
白蛋白 | 0.5-1g/kg IV | 0.5-1g/kg IV | 仅用于晶体液复苏后持续低血压 |
复盘要点
1小时Bundle:抗感染+液体复苏+乳酸监测需在1h内完成
动态评估:每2h评估容量反应性及器官灌注
耐药管理:高风险患者初始覆盖ESBL、MRSA,72h内降阶梯
标签: 脓毒性休克
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