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脓毒症与脓毒性休克诊疗指南

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脓毒症与脓毒性休克诊疗指南 | 急诊科专业版

脓毒症与脓毒性休克诊疗指南

2025年最新版 | 急诊科专业版

基于2025年《儿童脓毒性休克管理专家共识》、2025区域性指南及2021 SSC指南更新

一、诊断标准

脓毒症诊断

  1. 感染或疑似感染患者,符合以下任一标准:

    1. Phoenix评分≥2分(儿童适用)

    2. SOFA评分较基线升高≥2分(成人适用)

    3. qSOFA(收缩压≤100mmHg、呼吸≥22次/min、意识改变)≥2项

脓毒性休克诊断

  1. 脓毒症基础上,满足以下任意一条:

    1. 需血管活性药物维持MAP≥65mmHg且乳酸>2mmol/L

    2. Phoenix心血管评分≥1分(儿童)

二、初始复苏与液体管理

液体复苏策略

  1. 首小时目标:30ml/kg晶体液快速输注(5-20min/次),总液量可达40-60ml/kg

  2. 液体选择:

    1. 首选平衡晶体液(如乳酸林格液)或生理盐水

    2. 合并低蛋白血症或需大量补液时加用白蛋白(0.5-1g/kg)

  3. 容量评估:

    1. 动态指标优先(每搏变异率SVV、被动抬腿试验)

    2. 无条件时监测CVP(目标≤12mmHg)及肺水肿征象

血流动力学目标

  • MAP:≥65mmHg(成人)或年龄匹配的P5-P50(儿童)

  • 中心静脉血氧饱和度(ScvO₂)>70%

  • 乳酸≤2mmol/L

三、抗感染治疗

用药原则

  1. 时间窗:诊断后1h内启动经验性治疗

  2. 病原学留样:抗生素使用前采集血培养×2、感染部位标本

经验性抗生素选择

感染类型推荐方案剂量与用法
社区获得性感染头孢曲松+阿奇霉素(怀疑非典型病原体)头孢曲松2g q24h IV;阿奇霉素500mg q24h IV
耐药革兰阴性菌高风险碳青霉烯类(美罗培南1g q8h IV)或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂(哌拉西林/他唑巴坦4.5g q6h IV)根据肾功能调整剂量
MRSA高风险万古霉素(15-20mg/kg q8-12h IV,谷浓度15-20μg/ml)或利奈唑胺(600mg q12h IV)需监测肾毒性

降阶梯治疗

  • 获得药敏后48-72h内调整为窄谱抗生素

  • 疗程:一般7-10天,复杂感染延长至14天

四、血管活性药物与正性肌力药物

一线药物选择

  1. 去甲肾上腺素:成人0.05-2μg/kg/min,儿童0.05-0.3μg/kg/min(高排低阻型首选)

  2. 肾上腺素:成人0.05-1μg/kg/min,儿童0.05-0.3μg/kg/min(低排高阻型首选)

二线药物

  • 血管加压素:去甲肾上腺素≥0.3μg/kg/min时加用0.03U/min

  • 多巴酚丁胺:心功能不全时2-20μg/kg/min(儿童慎用)

五、器官支持与并发症管理

呼吸支持

  • 无创通气(HFNC/NIV)失败后6h内转为有创机械通气

  • ARDS患者采用小潮气量(6ml/kg PBW)及限制平台压≤30cmH₂O

肾脏替代治疗

  • 指征:严重酸中毒(pH

    <7.15)、高钾血症、液体过负荷<>

六、感染源控制

  • 外科干预:脓肿引流、坏死组织清创在复苏后24h内完成

  • 导管相关感染:拔除可疑导管并送培养

关键药物速查表

药物成人剂量儿童剂量注意事项
去甲肾上腺素0.05-2μg/kg/min IV0.05-0.3μg/kg/min IV监测心律失常、肢端缺血
万古霉素15-20mg/kg q8-12h IV15mg/kg q6-8h IV谷浓度15-20μg/ml,监测肾/耳毒性
美罗培南1g q8h IV20-40mg/kg q8h IV癫痫病史者减量
白蛋白0.5-1g/kg IV0.5-1g/kg IV仅用于晶体液复苏后持续低血压

复盘要点

  1. 1小时Bundle:抗感染+液体复苏+乳酸监测需在1h内完成

  2. 动态评估:每2h评估容量反应性及器官灌注

  3. 耐药管理:高风险患者初始覆盖ESBL、MRSA,72h内降阶梯



标签: 脓毒性休克

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